良医论道

要研究鼾声在个体的形成原理，则必须要有基本的解剖学知识。中国的民族医学也知道“鼾症多由痰浊壅滞咽喉而致”[1]，但不懂解剖，中医先生来根据脾胃肺分什么10证8型[2] ，就纯是鬼扯了。打鼾是局部解剖的固定结构发生变化引起的管道狭窄，在高速气流冲击下振动发声，跟鼻涕浓痰没有关系。

在“鼾声原理”一节我已经介绍过气管以上通道形成狭窄是产生鼾声的根本原因，这里就是逐步解剖什么样的结构会影响到管道狭窄。图一是上呼吸道的详细解剖，以下讨论按部位来列举。

图一：上呼吸道解剖图

鼻：鼻是鼻式呼吸的必经之路，也是上呼吸道的正常通道，之所以说它是正常通道，人可以经口呼吸，但经口呼吸是有代价的，最低也是口干舌燥，严重的唇会发生裂口。鼻腔内有上中下三个鼻甲，上布粘膜，如果按通气面积来算，鼻甲的存在纯是制造麻烦，减少了鼻腔通气内径，不过，鼻粘膜有重要的生理功能，可以为吸入气体加湿，过滤，减轻气管粘膜的负担。

各种鼻炎，主要是过敏性鼻炎（要占所有鼻炎的3/4），会引起鼻粘膜的充血水肿，影响通气。为减轻头面骨的重量，面部诸骨都形成中空的结构，这些骨中空隙就形成鼻窦，鼻窦内布粘膜，与鼻粘膜相连，鼻窦内的炎症，会散布到鼻腔，鼻粘膜充血水肿，直接地减少通气面积。

正常人50－60%的通气阻力来自鼻腔[3]，在运动时，鼻粘膜内血管收缩，粘膜变薄，可以大量地增加通气面积。两侧鼻粘膜还会交替肿胀，影响到鼻通气阻力，但其具体生理作用仍然不明确[4]。前面讲过，躺卧时，鼻粘膜会充血肿胀，导致鼻腔通气阻力增加。

鼻腔阻力的增加所导致的鼾声低沉微弱，因为鼻粘膜附着在鼻甲这个骨性结构上，不会产生大的振动，也就不会发出响亮的鼾声，无非是显得呼吸浊重与困难而已。不过，鼻粘膜距外环境最近，易受到刺激，如果发生增生，伴随沾膜增厚，产生息肉，那么鼻腔通气面积将迅速减少，息肉有更大的振动度，产生更为浊重的声音，鼻腔阻塞的更大的后果却是，鼻腔通气不能满足需要，产生口式呼吸代偿。

鼻咽部：鼻的后侧直到喉，合称为咽，因鼻口喉三个解剖部位而分成解剖上的上中下三部，分别叫鼻咽部、口咽部、与喉咽部。在喉咽部有一个淋巴结构，叫腺样体（Adenoid），又叫咽扁桃体，是上呼吸道的扁桃腺之一。成年人很少没有听说过扁桃体炎这一名词的，儿童常犯，因为咽部淋巴系统是局部防御体系，口鼻腔都是细菌病毒常侵入的部位，这些淋巴组织通过炎症过程抵挡外来病原的入侵，平常所说的扁桃体指腭扁桃体。图二显示咽部淋巴系统构成。

图二：咽部淋巴系统

如果腺样体发炎肿大，也可以阻塞鼻腔后部，严重的，完全阻断鼻腔通气，形成医学上所言的腺样体面孔，患者需用口呼吸。见图三。如果腺样体过大，要行腺样体摘除术。

图三：腺样体面孔

口咽部：分开口腔与鼻腔的是腭，在前半部分是骨性结构，称为硬腭，后半部分是软腭，由软组织与肌肉组成，软腭的尖端称悬雍垂。软腭有重要的生理功能，由于咽部是呼吸与消化系统共用的部位，在吞咽时，软腭与悬雍垂上抬，盖住鼻腔后通道，将鼻腔与食物隔离，吃饭时打喷嚏，食物就从鼻腔出来了，因为停留在咽部的食物被来自气管的气流冲出来了。

悬雍垂是一个游离的结构，在正常人，某些语言中，比如法语与德语，悬雍垂本身就是一个重要的发音器官。当咽部狭窄时，气流冲击它，产生鼾声中高昂响亮的声音。

扁桃体肿大在儿童是常见的引起咽部狭窄的因素之一，扁桃体搞除术可以纠正之。

口腔与下腭：鼻腔通气受限，会导致患者用口呼吸，口腔不是天然的呼吸器官，口腔粘膜不具备鼻粘膜那么强的湿化能力，口腔干燥会导致口腔菌群失调，产生口臭或者局部炎症。当人仰卧时，张口呼吸会导致下腭下移，舌向后压迫口咽与喉咽部，通气不足，产生深长呼吸，高速气流冲击软腭与悬雍垂，发出响亮的鼾声。

在1980年代，实验者在正常人通过阻塞鼻通气可以诱发出睡眠通气功能障碍与窒息[4]。慢性鼻阻塞跟打鼾在人群基础上呈正相关关系[5]，有严重鼻阻塞的人，相对于没有鼻阻塞的人，有三倍的可能性会习惯性打鼾。

喉咽部：在喉咽部，舌根部的会厌是喉咽部控制吞咽与呼吸功能的阀门，吞咽时，舌向后挫，会厌覆盖气管，食物向后进入食道，在不进行吞咽时，食道处于封闭状态。从解剖角度来说，喉咽部在睡觉时主要是舌与下腭受重力影响后挫而压迫通气管腔，从而引起该部位的狭窄。

咽侧壁与后壁：咽侧壁与后壁是与口鼻气管食管相连的粘膜组织覆盖，不同于鼻腔粘膜主要附着于骨性结构上，咽侧壁与后壁主要附着于结缔组织与周围肌肉上，相对而言，有更大的移动度，在颈部肌肉放松时更是如此。人的脂肪不仅仅是积聚在皮下，也会积聚在咽壁，当咽壁有大量的脂肪积聚时，整个咽部通道通气面积减少，粘膜的移动度大增，在气流的冲击下更易产生共振发出鼾声，也更易受吸入负压的影响而内陷而阻塞通气管道。

打鼾是一个局部现象，主要部位是在咽喉部咽壁或者软腭与悬雍垂受气流冲击振动发声，但整个上呼吸道的解剖结构都是呼吸运动中的重要环节，对打鼾进行诊治都少不了对个结构进行分析，对因治疗，而不是象中医那样，局部有问题，跑去找肝脾肾的麻烦。

文献：

1. 苏鑫，杨海淼：鼾症的中医药临床研究；《长春中医药大学学报》2008，24(2)

2. 王明航，赵焕东：睡眠呼吸暂停综合征中医征候分布规律及其影响因素；《辽宁中医杂志》2006，33(1)

3. Ferris B, Mead J, Opie L. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl Physiol 1964; 19: 653–658.

4. Kohler M, Bloch KE , Stradling JR. The role of the nose in the pathogenesis of
obstructive sleep apnoea and snoring. Eur Respir J 2007; 30: 1208–1215

5. Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch Intern Med 2001; 161: 1514–1519.