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* 什么是猪流感？
* 对人体健康有什么影响？
* 什么地方发生了人患病例？
* 人如何染病？
* 食用猪肉和猪产品是否安全？
* 哪些国家受到猪群疫情的影响？
* 是否有发生大流行的危险？
* 有没有防范猪流感的人用疫苗？
* 可用于治疗的药物有哪些？

什么是猪流感？

猪流感是猪的一种高度传染性急性呼吸道疾病，由一种或多种猪流感A型病毒引起。发病率往往较高，但死亡率较低（1-4%）。通过浮质、直接和间接接触以及携带病毒但无症状的猪，病毒在猪群中传播。全年都可发生猪群疫情。在温带的秋季和冬季，发病率上升。许多国家作为常规为猪群接种猪流感疫苗。

最常见的猪流感病毒为H1N1亚型，但其它亚型也在猪群中传播（例如H1N2、H3N1、H3N2）。除猪流感病毒之外，猪还可感染禽流感病毒和人类季节性流感病毒。据认为，H3N2猪病毒最初是由人类传给猪的。有时猪可同时感染一种以上类型的病毒，从而可以使这些病毒的基因混合。这可产生含有来自若干来源基因的流感病毒，即“重组”病毒。虽然猪流感病毒通常具有物种特异性并仅感染猪，但有时也会跨越物种界线并在人体中引起疾病。

对人体健康有什么影响？

偶尔报告过人感染猪流感的疫情和零星病例。一般临床症状与季节性流感相似，但报告的临床表现范围很广，包括无症状的感染到造成死亡的严重肺炎。

由于人间猪流感感染典型的临床表现类似季节性流感及其它急性上呼吸道感染，所以多数病例是通过对季节性流感的监测偶然发现的。轻度或无症状的病例可能未被识别，因此该病在人间的真正规模尚不可知。

什么地方发生了人患病例？

自2007年实施《国际卫生条例（2005）》以来，美国和西班牙向世卫组织通报了猪流感病例。

人如何染病？

人患猪流感通常来自被感染的猪，但有些人患病例没有与猪或猪所在环境接触的历史。在有些情况中发生了人际传播，但仅限于密切接触者和封闭环境中的人群。

食用猪肉和猪产品是否安全？

安全。并未显示可通过食用经过适当处理和制备的猪肉或其它猪产品将猪流感传播给人。160°F/70°C的烹调温度可杀死猪流感病毒，这符合猪肉及其它肉类的一般烹调准则。

哪些国家受到猪群疫情的影响？

未要求向国际动物卫生主管当局（国际兽疫局，www.oie.int）通报猪流感，因此对其在动物中的国际分布情况缺乏了解。据认为，该病在美国流行。已知在北美、南美、欧洲（包括英国、瑞典和意大利）、非洲（肯尼亚）以及东亚部分地区（包括中国和日本）曾在猪群中发生过疫情。

是否有发生大流行的危险？

很可能多数人，尤其是不经常接触猪的人，对猪流感病毒没有可预防病毒感染的免疫力。如果一种猪病毒形成有效的人际传播，它可引起流感大流行。很难预测由这种病毒引起的大流行的影响：这取决于病毒的毒力、人群中现有的免疫力、从季节性流感感染所获得抗体的交叉保护作用以及宿主因素。

有没有防范猪流感的人用疫苗？

没有疫苗包含当前引起人类疾病的猪流感病毒。目前的人类季节性流感疫苗是否能提供任何保护，尚不可知。流感病毒变化很快。必须研制一种疫苗来应对当前传播的病毒毒株，为接受接种的人提供最大程度的保护。这就是为什么世卫组织需要获得尽可能多的病毒，以便选定最适当的候选疫苗病毒。

可用于治疗的药物有哪些？

在有些国家能利用针对季节性流感的抗病毒药物有效地预防和治疗疾病。这种药物有两类：1）金刚烷（金刚烷胺和金刚乙胺）；2）流感病毒神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）。

以前报告的多数猪流感病例都能完全康复，不需要看医生，也不需要服用抗病毒药物。

这些流感病毒对抗病毒药物形成抗药性，从而限制了药物预防和治疗的有效性。从美国最近的猪流感人患病例获得的病毒对奥司他韦和扎那米韦是敏感的，但对金刚烷胺和金刚乙胺具有抗药性。

缺乏足够的信息，所以不能就如何使用抗病毒药物预防和治疗猪流感病毒感染提出建议。临床医生需要以临床和流行病学评估以及对病人进行药物预防/治疗的危害和效益为基础作出决定。针对美国和墨西哥正在发生的猪流感感染疫情，国家和地方当局建议根据病毒的易感性情况使用奥司他韦或扎那米韦进行治疗和预防。

噬血细胞综合征英文称为Hemophagocytic syndrome （HPS），较为正式的说法则称为Hemophagocytic Lymphohistiocytosis（HLH），中文翻译为嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症，本文为方便写作，此后均称为HLH。

噬血细胞综合征最早由Scott与Robb-Smith在1939年描述在《柳叶刀》杂志上，当然他们用的名词叫Histiocytic Medullary Reticulosis（组织细胞性髓性网状细胞增生症）[1]，三十年后，Rappaport进一步将之当成恶性种瘤之一种，称为Malignant Histiocytosis（恶性组织细胞增生症）[2]，十年后，Risdall等人将病毒感染跟它联系起来[3]，随后，人们逐渐认识到它是人免疫系统针对一系列因素（包括感染、基因缺陷、与恶性肿瘤）的不适当却较为普遍的反应。

因为基因缺陷或者先天性因素而导致的称为Familial HLH（FHLH），而其它类型称为继发性HLH（Secondary HLH，SHLH）。尽管HLH是一种罕见疾病，但由于近年来基因研究发展迅速，而HLH的诊治跟基因手段紧密相连，又跟很多致病因素相关，针对它的研究还是很活跃的，发展较快。由于我针对的是普通读者而不是专业人员，本文的写作主要依据于三篇文献[4-6]，试图做一些常识性的医普，而不是深入讨论相关细节。

机理：

HLH的主要病理机制是异常的血液中的吞噬细胞增生（包括变异的T淋巴细胞与巨噬细胞）并针对血液中的正常成分红细胞、白细胞、血小板等吞噬破坏，增生的组织细胞在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器很明显（这是为什么一开始被称为组织细胞增生症）。

临床表现：

HLH的临床表现以Fisman[4]总结得最为精确简洁，在此我复制他原文中的相应表格：

诊断与鉴别：

这里简述取自Verbsky与Grossman[5]文章的表2。

原发性HLH包括：

• FHLH
• Chediak Higashi syndrome
• Griscelli’s syndrome 格瑞氏舍里综合征
• X－连锁淋巴细胞增生症(XLP)
• Wiskott-Aldrich syndrome (WAS)威－奥综合征

继发性HLH包括：

• 病毒感染引起的HLH
• 疱疹病毒引起的HLH（EBV，CMV，HHV-6，HHV-8，VZV，HSV）
• 爱滋病毒引起的HLH
• 细小病毒属病毒，腺病毒，肝炎病毒
• 其它微生物感染引起的HLH：细菌、真菌、螺旋体感染
• 恶性肿瘤引起的HLH
• 自身免疫性疾病诱发的巨噬细胞激活综合征（包括SOJRA青少年系统性风湿病、系统性红瘢狼疮、肌腱炎性关节炎等）

诊断标准：

2004年组织细胞学会的诊治标准（主要针对原发性家族性HLH，但对继发性HLH有极大借鉴意义）。依据文献[5]翻译整理：

诊断标准为（1）或者（2）

（1）分子生物学诊断与HLH相符合（PRF基因突变、UNC13D/MUNC13-4突变、SAP突变、RAB27A突变－格氏综合征、CHS1/LYST突变－Chediak Higashi综合征等）

（2）下列症状体征的5条以上

• 发热
• 脾大
• 血细胞减少（超过2种细胞系；血红蛋白≤9g/dL（小于四周婴儿则为10g/dL以下）血小板低于10万/μL；中性粒细胞〈1000/μL）
• 血甘油三脂增多（265mg/dL或以上）或者低纤维蛋白原血症（150mg/dL或以下）
• 无相应恶性肿瘤的在骨髓、脾、及淋巴结中观察到血细胞吞噬现象
• 天然杀敌细胞的细胞毒性缺乏或丧失
• 高铁蛋白血症（500ng/mL及以上）
• 可溶性CD25的增加（IL-2Rα链；2400U/mL及以上）

治疗：

治疗的手段主要包括：支持治疗，针对继发性的HLH的病因治疗，化疗（杀灭抑制增生的吞噬细胞），免疫抑制剂，以及基因治疗（进一步发展中）。针对普通读者这里从简，专业人员请参照所附相关文献。

文献：
1. Scott RB, Robb-Smith AHT. Histiocytic medullary reticulosis. Lancet 1939;ii:194–8.

2. Rappaport H. The clinical and biologic significance of recent observations concerning the spread of Hodgkin’s disease. Rev Fr Etud Clin Biol 1969;14:449–50.

3. Risdall RJ, McKenna RW, Nesbit ME, et al. Virus associated hemophagocytic syndrome: a benign histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cancer 1979;44: 993–1002.

4. Fisman, D.N., Hemophagocytic syndromes and infection. Emerg Infect Dis, 2000. 6(6): p. 601-8.原文请点击此处获取

5. Verbsky, J.W. and W.J. Grossman, Hemophagocytic lymphohistiocytosis: diagnosis, pathophysiology, treatment, and future perspectives. Ann Med, 2006. 38(1): p. 20-31.原文请点击此处获取

6. Henter, J.I. and HLH Study Group, Treatment Protocol of the Second International HLH Study. 2004, Histocyte Society: Stockholm, Sweden.原文请点击此处获取，建议专业人员备份，有相关案例时查考

我想了解的问题：1.江苏这种状况，发病率是不是高了，算不算蔓延？2.估计死亡率是多少，我关心有无瞒报，少报现象。3.这病和禽流感及沙士的关系。4. 你对报道中2个病例的看法。

问题一：发病率与江苏情况

由于噬血细胞综合征是一种罕见疾病，关于它的流行病资料不多，文献中都采用1991年来自瑞典的报道，即儿童中每一百万人中有1.2个病例，这是指原发性的噬血细胞综合征，而原发性与继发性的病例殊难鉴别诊断，原发性的该病主要是家族性噬血细胞综合征，但高达60%并没有相应基因变异，无论是原发性，还是继发性，均常伴有前期感染，基于这样的考虑，我觉得人群发病率估计在百万分之一比较适当（因为成人发生率应该更低）。

不过，在亚洲人口中或许会高一些，缺乏流行病流查资料，只能用大宗个案分析推算。在中国人群中，从1986-1989年三年中国立台湾大学收集到10个儿童原发性病例，于1991年报道在《美国临床病理学》杂志上。同样是这个大学的研究人员，在1994年又在台湾医学会杂志（《台湾医志》）上报道了23个病例，包括了其它类型的病例。1992年香港依丽沙白女王医院报道了四年间收集的40个病例，其中包括名型噬血细胞综合征，该研究小组又于1996年报道了10年间的43个继发性噬血细胞综合征（RHS）病例，其中37个病例大于20岁，代表了所有病例的40%，也就是说10年间该院收治了108个病人，平均均每年11个。该医院是香港几家主要医院之一，应当说是接收此类病人的终极医院，估计香港所有的此类病例在此数据的3倍左右，也就是说香港人口中此类病例发生率可能高达百万分之5.可能高于台湾，此据也可能包含有外地到香港就诊的病例，高估了当地的发生率。

江苏省总人口7600万，与香港差不多，一年中发生该病的病例要分配到省人民医院、当地高校医院、以及部队医院，省人民医院可能与依丽沙白女王医院类似，年收治此病的机率在10个左右，在短时间内江苏省人民医院就收治超过10个以上的病例，明显异常，值得公共卫生部门开展及时的调查。

问题二：死亡率

基于有限的事实，我无法判断当地是否有少报、不报、乱报的现象。

噬血细胞综合征是一种致命性的疾病状态。劳永乐医生提供的数据过于乐观，那是在有适当治疗条件下的死亡率。对于继发于恶性疾病比如肿瘤等，原发性疾病就是致死性的，比如王医生等人在1996年的报道中，其中65%的病人有恶性淋巴瘤。原发性的噬血细胞综合征，无适当治疗，确诊后平均只有不到两个月的寿命，即使适当治疗，只有大约10%的人有超过5年的寿命。成人预后不如儿童及小孩。来自台湾的个案系列，1991年陈医生等人的报道，患者从发热到死亡平均只有16天，后续1994的报道中，70%的人在诊断后10周内死亡。由于国内医疗条件的差异，我觉得患者的预后只会比上述结果更差。

因感染而继发的噬血细胞综合征如果原发疾病不得到控制，其死亡率仍然很高，但一旦原发性疾病控制了，预后则明显改善，噬血细胞综合征会自发缓解消失。但症状严重时，仍然要积极针对各类吞噬细胞进行治疗。

问题三：感染、禽流感、与SARS

感染跟噬血细胞综合征的关系错综复杂。首先原发性的疾病很多为感染所诱发，而感染包括病毒、细菌、分枝干菌、螺旋体、真菌、寄生虫，都可能导致这样的临床表现。我把Fisman系统整理的各种感染原列举如下，涉及感染源众多，不一一翻译解译。

病毒（Viruses）：Adenovirus、Cytomegalovirus、Dengue、Epstein-Barr、Hepatitis A-C、Herpes simplex、HIV、Human herpesvirus-6/8、Influenza A (antigenic type H1N1)、Measles、Parainfluenza type III、Parvovirus B-19、Rubella、Varicella zoster

细菌（Bacteria）：Bacterial sepsis syndrome、Brucella melitensis、Chromobacterium violaceum、Chlamydia psittaci、Chromobacterium violaceum、Chlamydia psittaci、Coxiella burnetii、Ehrlichia sp.、Mycoplasma pneumoniae、Orientia tsutsugamushi、Rickettsia conorii、Salmonella Typhi

分枝干菌属（Mycobacteria）：M. avium complex、Mycobacteria tuberculosis

螺旋体（Spirochetes）：Borrelia burgdorferi、Leptospira sp.、Treponema pallidum

真菌（Fungi）：Aspergillus sp.、Candida albicans、Cryptococcus neoformans、Histoplasma capsulatum、Penicillium marneffei、Pneumocystis carinii、Trychophyton beigelii

寄生虫（Parasites）：Babesia microti、Leishmania sp.、Plasmodium falciparum、Toxoplasma gondii、Strongyloides stercoralis

关于禽流感，有来自瑞典的学者Henter等人在《柳叶刀》（367（9513）870-3 2006）发表了一篇研究将之与噬血细胞综合征相连，针对菌株（H5N1)的感染，常引起继发性噬血细胞综合征，如果适当治疗噬血细胞综合征，死亡率可以从50%下降到10%。

关于SARS，我没有收集到任何与噬血细胞综合症相关的文献。不过我认为劳医生的说法是可信的，继发性噬血细胞综合症更象一个感染得不到适当控制而产生的免疫混乱后果。

问题四：我针对文中两个病例的看法

针对朱先生的弟弟：我对朱先生的弟弟的遭遇表示万分同情，简而言之，他没有得到适当治疗，但我不以为朱先生或者任何人可以依照我的这一说法发起医疗过失诉讼，因为这种过失是系统性的，针对噬血细胞综合症这种罕见疾病，中国可能不太容易找到可以合理诊治的医院，包括北京与上海的中国顶级医院。诊治噬血细胞综合征考验医院的软硬实力，二者，在中国的绝大多数医院中都不具备，大多数的实验室检查，尤其是基因检查，中国的三甲级医院都可能做不出来。当然，单纯依据临床表现，中国医院也能进行是否患有此病的诊断，不过，治疗过程的监控与进行治疗要求的诊断细节，远不是判断是否属于什么疾病就完了的。

噬血细胞综合征到最后破坏全身几乎所有的器官系统，当然最后受损的是免疫系统，免疫系统发疯攻击自身组织，当然就不管细菌入侵了，患者死于败血症比较常见。尽管这是事实，但在医学发展到现在，给患者死亡诊断上只下败血症的诊断是严重的失职，或者说是专业忽悠，败血症是一种疾病的终极表现，很大程度上算是后果，而不是病因。这种诊断是60年前下的，于此20-30年后就不太适当了。

文中提及的小孩是原发性噬血细胞综合征的可能性更大了，但没有更多的资料判断。在中国，此类病人的命运是注定了的。我只能再次表达同情，原发性的噬血细胞综合征是一种可伴有基因缺陷的疾病，大多数的检查治疗手段不是一般中国医院（包括三甲医院）具备的。

中国的医疗危机其实并不在财务上，而是在服务体系，噬血细胞综合征这样的复杂疾病就充分体现了中国医院及医生的无能。稍后我会对此病进行简单介绍并提供参考文献。

附一：网友传来文章：

噬血细胞综合症在江苏蔓延

（自由亚洲电台记者冯日遥报导）病毒对人体破坏力和沙士一样严重的罕见传染病“噬血细胞综合症”，目前正在江苏省一些地区蔓延。南京市的江苏省人民医院今年从省内多个乡镇收治了大批严重的噬血细胞综合症患者。有病人家属指近月来每天见到新症入院及死亡个案，并指责医院延误诊治及将死亡病例隐瞒。有医生承认医院近日收症太多有人满之患，有些病患者暂时未能转送过来。

南京市民朱先生，周三向记者指，他弟弟因为持续高烧不退，上月中送入江苏省人民医院接受治疗，但期间院方一直查不到病因，眼见弟弟每日祇靠吊营养液维持生命，接受多项辅助治疗病情都无好转，本月中更因身体多个器官哀竭致死，朱先生指摘院方延误救治。他说：

“他刚进院时，都还有知觉是清醒的，其后一直仍在发高烧，肝脾都肿大，病况愈来愈差，很糟糕，后来昏迷不醒。医院说，查不到病因，他们根本没有对症下药。到弟弟多个器官差不多都出现衰竭后，院方才说他患上什么噬血细胞综合症，那时弟弟已经无药可救。”

朱先生说，弟弟住院期间他每日下班后都前往探望，见到医院每日都有人患上噬血细胞综合症入院，大部份情况都十分严重，除了他弟弟外，已有多名病人死亡，但院方却从没有对外公布事件，令朱先生感到十分气愤。他说：

“院方说我弟弟是感染了什么病毒，引发噬血细胞综合症死亡，但他们祇说他是败血病致死，令我一直感到十分疑惑，为何死亡证会如此写，他们是在隐瞒，再者，我每日到医院探望弟弟，见到病房满是这个病的病患者，更有些已经死亡被推出病房了，我弟弟祇是一个农民，我十分不明白他为何会患上这个病。”

《南京日报》周二刊登江苏省人民医院内科兼血液科副主任仇红霞的访问指出，今年以来已连续收治了八宗严重的噬血细胞综合症的患者，她指患者都会出现发高烧、肝脾肿大，更会迅速引起出血，多个器官功能哀竭等并发症。但仇红霞指，至今院内还没有死亡个案。

报导又引述了两个病例，其中一名19岁的苏北农村女孩，她今年2月突然开始发高烧，持续一个月不退，在当地医院找不到原因，江苏省人民医院血液科为她抽骨髓化验后，指她感染了葡萄球菌，引发败血病，而败血病又令她患上噬血细胞综合症，至今仍在医院接受治疗。另一宗留院个案为60岁的李先生，他发病初期多日高烧不退，多间医院都查不出病因，直至出现呼吸衰竭，心脏哀竭等严重症状送院抢救。

记者多次致电仇红霞的办公室，但电话一直没有人接听。记者其后接触到医院血液科病房的周医生，她向记者证明院内确有噬血细胞综合症死亡的个案，而近日入院个案大量增加。她说：“最近因为这个综合症入院的人有很多，有些病患者更因为没有位，暂时未能送过来，仍在等候中。”

记者：“为何近日特别多病患者？病因是什么？有无死亡个案？”

周医生：“是有死亡的，最近那个死亡的是个小孩，祇有十几岁的，大部份患者是受到病毒感染，但什么病毒不清楚，究竟有多少个死亡个案，这个我很难说，因为没有统计。”

周医生又说，院内有十多名危重的病患者，他们身体都出现免疫异常，导致体内某些不良细胞不断增殖，他们不断吞噬血液中的正常细胞和血小板，更在人体各个器官蔓延。

至于院方有无将患者人数暴增及死亡个案上报，周医生指，她们已发出有关的死亡证，至于院方是否有上报，她就不太清楚。她又说，因为院方未有统计病患者数目，所以她无法告诉记者确实的感染人数。

南京市卫生局值班人员向记者表示，不能肯定院方有否上报相关的感染数字及死亡个案。他说：“这个情况我未有掌握，在我来说，我不知道有这回事，但详情你可以明早致电医证科查问罢。”

记者再致电江苏省卫生厅，了解省内噬血细胞综合症的感染情况，但值班员指他们没有相关统计数字，又指他是新来的，对有关情况不清楚，拒绝回应记者提问。

香港传染病专科医生劳永乐指，噬血细胞综合症在临床上非常罕见，而死亡率高达五成七，劳永乐指，当地那么短时间内病例暴升，及有死亡个案，当局应尽速查明病毒源头。他说：可以促发那么严重的综合症，病毒包括H5N1及沙士，因为病毒很凶猛，可以令人体多个器官衰竭致死，那么短时间内，当地爆发这个传染病，我认为当中存在延误诊断所致，应该查明病毒源头。

据香港威尔斯医院的数字显示，由1991年起至2006年的15年间，本港发生7宗噬血细胞综合症病例，其中4人死亡。

附二：文献（为感兴趣的人提供，所以不在文中详引出）：

Chang, C. S., Wang, C. H., Su, I. J., Chen, Y. C., & Shen, M. C. (1994). Hematophagic histiocytosis: a clinicopathologic analysis of 23 cases with special reference to the association with peripheral T-cell lymphoma. J Formos Med Assoc, 93(5), 421-428.

Chen, R. L., Su, I. J., Lin, K. H., Lee, S. H., Lin, D. T., Chuu, W. M., et al. (1991). Fulminant childhood hemophagocytic syndrome mimicking histiocytic medullary reticulosis. An atypical form of Epstein-Barr virus infection. Am J Clin Pathol, 96(2), 171-176.

Fisman, D. N. (2000). Hemophagocytic syndromes and infection. Emerg Infect Dis, 6(6), 601-608.

Henter, J. I., Chow, C. B., Leung, C. W., & Lau, Y. L. (2006). Cytotoxic therapy for severe avian influenza A (H5N1) infection. Lancet, 367(9513), 870-873.

Rouphael, N. G., Talati, N. J., Vaughan, C., Cunningham, K., Moreira, R., & Gould, C. (2007). Infections associated with haemophagocytic syndrome. Lancet Infect Dis, 7(12), 814-822.

Wong, K. F., & Chan, J. K. (1992). Reactive hemophagocytic syndrome–a clinicopathologic study of 40 patients in an Oriental population. Am J Med, 93(2), 177-180.

Wong, K. F., Chan, J. K., Lo, E. S., & Wong, C. S. (1996). A study of the possible etiologic association of Epstein-Barr virus with reactive hemophagocytic syndrome in Hong Kong Chinese. Hum Pathol, 27(11), 1239-1242.

你好！

小弟想咨询下国外白癜风的最新治疗情况或者是研究情况。

小弟患十来年白癜风了，后来读了广州中医药大学七年制的中医，你谈到的医疗问题，很是赞同也很佩服。

希望在白癜风方面，能够得到您的帮助。谢谢！

您好！

能不能介绍一下颈椎病的治疗？现在患颈椎病的中老年人很多。

国内保守治疗该病主要是云南白药以及颈复康颗粒等，均为纯中药制剂。“颈复康颗粒是纯中药制剂，由葛根、羌活、乳香、没药、地龙、土鳖虫、丹参、川芎、白芍等药物组成。具有疏风散寒止痛、通经活络、活血化瘀、益气补血功能， 为近年治疗颈椎病的有效药物。”

除了手术，有没有有效的西药可以治愈该病，或者是减少疼痛？谢谢。

【已加入新到任务。衣先生】

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c5a3a780100bo6u.html（原文）
最近读了一本书，书名是《我们为什么生病——达尔文医学的新科学》。内容很有趣，也很新奇。主要介绍了达尔文医学这样一门崭新、视觉独特的新兴学科。
书本一开篇，首先就提出了一连串的问题——我们身体的设计还有不少不恰当、不合适的地方。每个这种不相称的设计都成为医学上需要探索和研究的奥秘。在我们这个设计得十分精巧的身体上。为什么还留下了这么多的弱点使得我们要遭受疾病的痛苦？自然选择的进化过程既然能够塑造出像眼球、心脏、大脑这样精致灵巧的器官，又为什么没有安排好预防近视、心肌梗塞和老年痴呆这类疾病的措施？既然我们的免疫系统能够识别和攻击好几百万种异种蛋白，为什么人们还要得肺炎呢？既然在DNA的双螺旋型结构上对一个成年人的亿万个细胞的设计编码都十分可靠地登录在卷，那么我们又为什么不能重新长出一个手指来更换受伤或残废了的那一只呢？既然我们能够活到100岁，又为什么不能活到200岁？科学使我们对于人为什么会患某种疾病有了越来越多的了解，但是对于为什么人会有疾病这个问题，却仍然难以作出解答。尽管我们知道，高脂肪引起心脏病，晒太阳可引起皮肤癌，但是为什么我们仍然喜爱脂肪食物和晒太阳呢？为什么我们的身体不能疏通堵塞了的血管和修复被阳光伤害了的皮肤？日光灼伤为什么会造成伤害？为什么几乎任何事情都可能引起伤害？为什么在经过了漫长的千百万年之后，我们仍然要受到链球菌的感染？我们为什么有变态反应（又称过敏反应）？免疫系统当然是有用的，但是为什么对花粉免疫就有害？还有，为什么我们的免疫系统，我们身体里的公安部门会“违法行政”，攻击我们自身的组织引起诸如风湿热、关节炎、甲状腺功能亢进症、糖尿病、红斑狼疮以及多发性硬化这些自身免疫病？还有妊娠时的反应，恶心和呕吐，真不好理解！当一位将要做妈妈的女士正是需要营养供应子宫里正在发育成长的胎儿的时候，却因为恶心而吃不下东西，甚至还要因为呕吐而把已经吃下去的东西吐出来！对于人人都会发生的衰老这种最公平的不幸，也是我们难以理解的一个问题。
达尔文医学从进化史的角度去研究疾病，尝试了解生物设计定型过程所造成的对疾病的易感性的历史根源，试图解释上述问题——
1 咳嗽——镇咳
达尔文医学的解释：咳嗽，是为了从呼吸道排除异物而专门设计的一种复杂的机制，是一种防御机制。机体通过咳嗽把粘液和异物从气管向上推出到达咽喉的后部，或者吐出去，或者吞入胃中，让那里的酸杀死大部分细菌。因此，咳嗽是由自然选择留下的，一种互相配合的防御活动。
对医疗的指导意义：过度地镇咳，有可能加重感染，让病人死于肺炎。
2 感冒——扑热息痛
达尔文医学的解释：感冒引起流鼻涕、倦怠，发热和头痛。这些反应的确令人不舒服、不正常、不愉快，但是有用：发热是机体提高免疫反应、加强对抗感染的一种适应性防御机制。
对医疗的指导意义：扑热息痛能够减轻或者消除发热和头痛，但是却对抗了机体的防御工事。过多的干预，对于普通感冒的治疗可能恰得其反。。
3 缺铁——补铁
达尔文医学的解释：铁是一种细菌必需而又十分难得的营养，它们的宿主在进化过程中经过自然选择，产生出多种多样把铁管制起来的机制，使细菌无法得到它。感染存在的时候，机体释放白细胞内源性介质，既升高体温，又使血液中可被细菌利用的铁减少。
对医疗的指导意义：如果在他们改善蛋白营养不良和增加转铁蛋白之前就得到铁的补充，血液中所含的大量游离铁就有促成致命感染的可能。
4 腹泻——止泻
达尔文医学的解释：消化系统通过腹泻加速排除有害物质，也是一种防御手段。
对医疗的指导意义：人们要求制止腹泻是可以理解的，但是减轻腹泻的结果如果是阻断了这种防御，就很可能造成不利的后果。
5 免疫病——肿瘤/感染
达尔文医学的解释：免疫系统有两种类型的失误：不能攻击它所应当攻击的对象，或者错误地攻击了它不应当攻击的对象。第一类错误是因为没有充分的反应，于是某些本来应该在萌芽状态被阻止的疾病变得严重起来。第二类错误是因为对细微的化学差别给予了过分猛烈的攻击，自身免疫病，诸如红斑狼疮和风湿性关节炎都是这种结果。人群中平均程度的敏感性和反应性估计是在进化史中优化的：足以应付病原，但不致于攻击自身的组织。
对医疗的指导意义：也许免疫病、肿瘤、感染是一类性质的病——免疫系统的敏感性和反应性发生了偏离。
6 早孕反应——进食
达尔文医学的解释：妊娠早期的 恶心、呕吐和厌食可能是为了限制孕妇的食物，目的在于使胎儿接触 毒素的机会减小到最小。对 食物的厌恶是为了你的胎儿的利益的一种适应性反应。
对医疗的指导意义：孕妇们：不要勉强去吃 你不喜欢的东西，不要理会别人劝你试着吃一点的话。得罪一些人， 比给婴儿带来危害要好一些
7 厌食——
达尔文医学的解释：当婴儿长大成儿童的时候，倾向于憎恶蔬菜。他们尤其不喜欢有 强烈气味的蔬菜，诸如洋葱和甘蓝之类，其中含有较多的植物毒素。 用进化生物学的观点去解释这一现象，可以认为它 是有益的，石器时代的时候，这是一种在儿童期避免最有毒的植物食 物的适应性反应。现代的儿童和成人都得益于经过驯化的无毒蔬菜， 但是这可能是为什么儿童不喜欢吃蔬菜的合理解释。
8 新环境——现代病
达尔文医学的解释：我们的身体是在非洲平原上由过狩猎-采集生活的小部落里祖先经过几百万年的自然选择设计定型的。自然选择没有充分的时间，役有来得及去改变这一定型的设计来配合脂肪饮食、汽车、药物、人工采光和中央空调等等前所未有的新环境。由于这些设计定型与环境变化之间的不匹配、不相适应，引起了许多。也许是大多数可以避免的现代文明病。当前流行的心脏病（冠心病）和乳腺癌，是两个典型的悲剧例证。
对医疗的指导意义：很多的现代病，通过改变生活方式就可以得到治疗。
8 直立行走——腰椎病
达尔文医学的解释：站起来走路，使人类可以方便地携带食物和婴儿，却是造成背痛的前提因素。
撒拉纳克湖畔镌刻着Trudeau医师的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。这一自古传下来的医学的崇高目的。医学的目的，一直是帮助病人，而不是去帮助人类。读完达尔文医学，我想，我明白了当医生的目的，这也是一直以来困惑我的。

打鼾的存在历史久远，但引起医学界的重视有人归于1966年的一篇报导[1]，以此前也有零星的医学文献提及，不过，侧重于极为严重的类型。早在1835年，著名作家查尔斯*狄更斯发表了他的第一部小说《匹克威克外传》（The Posthumous Papers of the Pickwick Club），在匹克威克俱乐部里，有一名贪吃嗜睡的胖子叫Joe，随时可以在白天昏睡过去。由于狄更斯的小说如此有名，因极度肥胖而导致睡眠性呼吸障碍的疾病后来命名为匹克威克综合征（Pickwickian Syndrome），在早期匹克威克综合征指所有因肥胖而致睡眠不足，白天有嗜睡症状的情况，但现在匹克威克综合征的定义更为严格，只包括在清醒时，肥胖患者仍然有呼吸困难的情况[2]，即患者清醒时仍然要打鼾。

在医学上，对肥胖的衡量是用BMI（Body Mass Index）来进行的，其计算方式是体重除以身高的平方，正常人在18.5-25之间，超过25是胖子，低于18.5是瘦子。肥胖是最为显著的导致打鼾的因素，这一点在生活中不难发现，下面这个胖子多半是鼾声高手：

图一：当世鼾王金大侠

我们中国也曾鼾声如雷：

图二：曾经鼾帝毛泽东

这样的体型就不会打鼾：

图三：无鼾不说废话

显然，我们中国现在也不打鼾了：

图四：无鼾就有希望

先前讲了局部的解剖结构，胖子为什么要打鼾就不难理解，肥胖增加的是脂肪，脂肪沉积主要是在皮下与粘膜下，大家看下面的图，身上脂肪太多，风吹都要抖，发出振动的声音来，那么在咽壁沉积的脂肪在呼吸气流的冲击下，发出鼾声就极易理解了。

图五：鼾之振动

咽壁脂肪沉积引起打鼾有两个机制，一是咽部气道缩小，二是咽壁流动性增大，更易振动。相反地，对于这样的精瘦体型，想装着打鼾，都是奢望：

图六：欲鼾不能

有的人不懂科学，嘴跑摩托，要让我写如何模仿出鼾声来，以为那是件易事儿，没有相应的生理结构，哪有那么轻松。

可能有超过2/3的人打鼾的人，都存在超重20%以上[3]。对于鼾声本身，医学上的兴趣不大，而跟打鼾紧密联系在一起的睡眠呼吸功能障碍才是医学关注的重点，因为打鼾是前面解释过的睡眠呼吸不畅的一个从轻到重的连续性的结构上与生理功能障碍中的一种表现，那么睡眠呼吸功能障碍也可以成为打鼾的测量指标。在医学上针对睡眠性呼吸功能障碍有一种指标叫做AHI（Apnea-Hypopnea Index），指单位时间内窒息（Apnea）与短息（Hypopnea）的数量，前者是呼吸停止10秒及以上，后者是有肉眼可见的呼吸困难加血氧饱和度降低（4%）。研究发现，人的体重增加10%，会导致AHI增加32%，体重增加20%，则AHI增加70%[4]。我们可以近似地理解肥胖导致打鼾的机率或者严重程度的增加。

不少打鼾严重的患者，其疾病发展呈进行性，下图显示临床观察到的经典睡眠性呼吸障碍患者的发展变化[5]：

图七：鼾之发展
 

这里我们观察到第二个普通人最常见的打鼾的因素：年龄。在儿童及成年人，打鼾及睡眠呼吸障碍随着年龄增加而增加，在6岁及以下的儿童，估计10-14%习惯性打鼾[6]，习惯性打鼾定义为天天或者平均隔天睡眠打鼾，而在成年人，高达20%的人习惯性打鼾，超过60岁，男性一半以上要打鼾。

随年龄增加的打鼾的引发机制跟衰老过程中肌肉张力降低有关，也可能跟衰老过程中皮肤与粘膜松驰有关，咽喉部肌肉张力降低，影响到气道通畅程度，而粘膜松驰，则更易振动发声，以及因吸气过程的负压向内塌陷，进一步阻塞气道。显然，衰老与肥胖会产生协同作用，导致打鼾与睡眠呼吸不畅发生及加重。

在第一节中，小娃娃写诗，为什么不写奶奶要写爷爷呢？奶奶也要打鼾，不过，还是爷爷的鼾声历害些。男性与女性相比，打鼾的机率大增，基本上打鼾的人群中，男女比例是2-2.5:1的。由于现有的流行病调查都是基本上是问卷式的，这其中不能排除有测量误差，比如女性对伴侣打鼾更敏感，因为打鼾者很多并不自知，就会导致报告的男性打鼾数显著高于报告的女性打鼾数量。此外，男女的生理结构可能存在细微差异，更主要的是男性肥胖呈中心性肥胖，脂肪更多地沉积在面部劲部，导致肥胖在男性更易产生气道狭窄与粘膜松驰。

在前面介绍的被特洛依人砍头的拉丁人，被白人砍头的印地安人，都大醉入梦，鼾中失命。在《红楼梦》第四十一回，刘姥姥二进大观园，吃好喝好，半醉半醒之间摸进了贾宝玉的卧房，“他此时又带了七八分醉，又走乏了，便一屁股坐在床上，只说歇歇，不承望身不由己，前仰后合的，朦胧着两眼，一歪身就睡熟在床上。”袭人靠着她的“鼾齁如雷”才找到她，“忙进来，只闻见酒屁臭气满屋”。刘姥姥贫苦人家，胖不起来，但一旦醉酒，便也鼾齁如雷。酒精及其它麻醉性饮料药品等，构成打鼾的一个即时性因素。

酒精及其它麻醉性饮料药品的作用机制是显著降低喉头肌肉张力，气道不畅，另外，此类物质也能作用于呼吸中枢，产生深长呼吸，更易产生高速气流，产生鼾声。洒精可能也会扩张血管，增加局部渗透，致使咽喉粘膜水肿，促使打鼾。

酒醉生鼾之外，吸烟也是一个引起打鼾的危险因素[7]，吸烟导致打鼾及睡眠呼吸障碍没有明确的公认的机理解释，可能是长期慢性损伤导致咽喉粘膜水肿，或者/以及粘膜表面更加粗燥，通气阻力增加，粘膜移动度加大。

对于不少单纯打鼾来说，尤其是非习惯性打鼾，打鼾者因为鼾声出现在熟睡以后，并不知道自己打鼾，必须通过配偶与他人观察发现。有的人，即使存在短息与呼吸困难，但患者不因睡眠中窒息而醒来，也不容易自知。

如果患者不自知，或者知道仍然延缓治疗，对于确实存在睡眠呼吸障碍的患者来说，是有代价的。在打鼾者中间，约有10%的人有OSA，有的流行病调查认为这个比例可能更高。

综合上述因素，我们可以说，某种程度上，打鼾就是一种生活方式。

参考文献：

1. Gibson GJ, Obstructive Sleep Apnoea Syndrome: Underestimated and Undertreated. British Medical Bulletin 2004; 72:49-64

2. Pack AI, Advances in Sleep-disordered Breathing. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:7-15

3. Madani M, Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Archives of Iranian Medicine 2007; 10(2):215-226

4. Peppard PE et. al., Longitudinal Study of Moderate Weight Change and Sleep-Disordered Breathing. JAMA 2000; 284(23):3015-3021

5. Stradling JR. Davies RJO, Sleep -1: Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome: Definitions, Epidemiology, and Natural History. Thorax 2004; 59:73-78

6. NG DK et. al., An Update on Childhood Snoring. Acta Paediatrica 2006; 95:1029-1035

7. Stradling J, Crosby J. Predictors and Prevalence of Obstructive Sleep Apnoea and Snoring in 1001 Middle-aged Men. Thorax 1991; 46:85-90

在“鼾声原理”一节我已经介绍过气管以上通道形成狭窄是产生鼾声的根本原因，这里就是逐步解剖什么样的结构会影响到管道狭窄。图一是上呼吸道的详细解剖，以下讨论按部位来列举。

图一：上呼吸道解剖图

鼻：鼻是鼻式呼吸的必经之路，也是上呼吸道的正常通道，之所以说它是正常通道，人可以经口呼吸，但经口呼吸是有代价的，最低也是口干舌燥，严重的唇会发生裂口。鼻腔内有上中下三个鼻甲，上布粘膜，如果按通气面积来算，鼻甲的存在纯是制造麻烦，减少了鼻腔通气内径，不过，鼻粘膜有重要的生理功能，可以为吸入气体加湿，过滤，减轻气管粘膜的负担。

各种鼻炎，主要是过敏性鼻炎（要占所有鼻炎的3/4），会引起鼻粘膜的充血水肿，影响通气。为减轻头面骨的重量，面部诸骨都形成中空的结构，这些骨中空隙就形成鼻窦，鼻窦内布粘膜，与鼻粘膜相连，鼻窦内的炎症，会散布到鼻腔，鼻粘膜充血水肿，直接地减少通气面积。

正常人50－60%的通气阻力来自鼻腔[3]，在运动时，鼻粘膜内血管收缩，粘膜变薄，可以大量地增加通气面积。两侧鼻粘膜还会交替肿胀，影响到鼻通气阻力，但其具体生理作用仍然不明确[4]。前面讲过，躺卧时，鼻粘膜会充血肿胀，导致鼻腔通气阻力增加。

鼻腔阻力的增加所导致的鼾声低沉微弱，因为鼻粘膜附着在鼻甲这个骨性结构上，不会产生大的振动，也就不会发出响亮的鼾声，无非是显得呼吸浊重与困难而已。不过，鼻粘膜距外环境最近，易受到刺激，如果发生增生，伴随沾膜增厚，产生息肉，那么鼻腔通气面积将迅速减少，息肉有更大的振动度，产生更为浊重的声音，鼻腔阻塞的更大的后果却是，鼻腔通气不能满足需要，产生口式呼吸代偿。

鼻咽部：鼻的后侧直到喉，合称为咽，因鼻口喉三个解剖部位而分成解剖上的上中下三部，分别叫鼻咽部、口咽部、与喉咽部。在喉咽部有一个淋巴结构，叫腺样体（Adenoid），又叫咽扁桃体，是上呼吸道的扁桃腺之一。成年人很少没有听说过扁桃体炎这一名词的，儿童常犯，因为咽部淋巴系统是局部防御体系，口鼻腔都是细菌病毒常侵入的部位，这些淋巴组织通过炎症过程抵挡外来病原的入侵，平常所说的扁桃体指腭扁桃体。图二显示咽部淋巴系统构成。

图二：咽部淋巴系统

如果腺样体发炎肿大，也可以阻塞鼻腔后部，严重的，完全阻断鼻腔通气，形成医学上所言的腺样体面孔，患者需用口呼吸。见图三。如果腺样体过大，要行腺样体摘除术。

图三：腺样体面孔

口咽部：分开口腔与鼻腔的是腭，在前半部分是骨性结构，称为硬腭，后半部分是软腭，由软组织与肌肉组成，软腭的尖端称悬雍垂。软腭有重要的生理功能，由于咽部是呼吸与消化系统共用的部位，在吞咽时，软腭与悬雍垂上抬，盖住鼻腔后通道，将鼻腔与食物隔离，吃饭时打喷嚏，食物就从鼻腔出来了，因为停留在咽部的食物被来自气管的气流冲出来了。

悬雍垂是一个游离的结构，在正常人，某些语言中，比如法语与德语，悬雍垂本身就是一个重要的发音器官。当咽部狭窄时，气流冲击它，产生鼾声中高昂响亮的声音。

扁桃体肿大在儿童是常见的引起咽部狭窄的因素之一，扁桃体搞除术可以纠正之。

口腔与下腭：鼻腔通气受限，会导致患者用口呼吸，口腔不是天然的呼吸器官，口腔粘膜不具备鼻粘膜那么强的湿化能力，口腔干燥会导致口腔菌群失调，产生口臭或者局部炎症。当人仰卧时，张口呼吸会导致下腭下移，舌向后压迫口咽与喉咽部，通气不足，产生深长呼吸，高速气流冲击软腭与悬雍垂，发出响亮的鼾声。

在1980年代，实验者在正常人通过阻塞鼻通气可以诱发出睡眠通气功能障碍与窒息[4]。慢性鼻阻塞跟打鼾在人群基础上呈正相关关系[5]，有严重鼻阻塞的人，相对于没有鼻阻塞的人，有三倍的可能性会习惯性打鼾。

喉咽部：在喉咽部，舌根部的会厌是喉咽部控制吞咽与呼吸功能的阀门，吞咽时，舌向后挫，会厌覆盖气管，食物向后进入食道，在不进行吞咽时，食道处于封闭状态。从解剖角度来说，喉咽部在睡觉时主要是舌与下腭受重力影响后挫而压迫通气管腔，从而引起该部位的狭窄。

咽侧壁与后壁：咽侧壁与后壁是与口鼻气管食管相连的粘膜组织覆盖，不同于鼻腔粘膜主要附着于骨性结构上，咽侧壁与后壁主要附着于结缔组织与周围肌肉上，相对而言，有更大的移动度，在颈部肌肉放松时更是如此。人的脂肪不仅仅是积聚在皮下，也会积聚在咽壁，当咽壁有大量的脂肪积聚时，整个咽部通道通气面积减少，粘膜的移动度大增，在气流的冲击下更易产生共振发出鼾声，也更易受吸入负压的影响而内陷而阻塞通气管道。

打鼾是一个局部现象，主要部位是在咽喉部咽壁或者软腭与悬雍垂受气流冲击振动发声，但整个上呼吸道的解剖结构都是呼吸运动中的重要环节，对打鼾进行诊治都少不了对个结构进行分析，对因治疗，而不是象中医那样，局部有问题，跑去找肝脾肾的麻烦。

文献：

1. 苏鑫，杨海淼：鼾症的中医药临床研究；《长春中医药大学学报》2008，24(2)

2. 王明航，赵焕东：睡眠呼吸暂停综合征中医征候分布规律及其影响因素；《辽宁中医杂志》2006，33(1)

3. Ferris B, Mead J, Opie L. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl Physiol 1964; 19: 653–658.

4. Kohler M, Bloch KE , Stradling JR. The role of the nose in the pathogenesis of
obstructive sleep apnoea and snoring. Eur Respir J 2007; 30: 1208–1215

5. Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch Intern Med 2001; 161: 1514–1519.

有人质疑我的说法，认为打鼾是现代人吃饱了才有的事，这样的说法忽略了两个事实，一是打鼾自古就存在，二是古人说不定吃得更饱。马尔萨斯的人口论讲人口增长以几何级数的形式增长，而食物供应则以代数级数形式增长，也就是人口增长快于食物供应增长。马尔萨斯低估了现代农业与现代社会生活对人口的影响，不过，他的观察来源于历史，我们不难反推越往远古，古人获得食物越容易，事实上，农业社会以前的人类长得更高大，而在农业社会中，由于社会结构的存在，奢华始终是存在的，即使在饥荒年中。

为打鼾自古存在提供一点证据，罗马帝国伟大诗人维吉尔继荷马史诗“Iliad”之后，写了一部诗来歌颂纪念逃亡的特洛依人，据传说，这些逃亡的特洛依人是罗马先祖之一，（罗马也同现代的美国一样，是一个移民国家）这部诗叫“Aeneid”。在该诗中，特洛依战士一次夜袭，

They found the careless host dispers’d upon the plain,（他们发现主人们轻率地散布各处）
Who, gorg’d, and drunk with wine, supinely snore.（饱食肥胖大醉睡卧中鼾声阵阵）

在后面的诗歌中，维吉尔让他们砍了鼾睡者的头，

A king and prophet, by King Turnus lov’d:（特罗斯王所爱的一个君主与预言家）
But fate by prescience cannot be remov’d.（预定的命运无法逃脱）
Him and his sleeping slaves he slew;（他及他的奴隶都被他砍下了头）

当然，这也是根治打鼾的最极端最彻底的方法。

为什么人只在睡着了才打鼾？

目前对于生物为什么要睡觉还理解得不够透彻，但睡觉这种生理变化与要求却很易理解，大凡有过上课或者会议中无法集中注意力而打瞌睡的经历的人，都知道人一旦进入睡眠状态，就无法维持站立或者端坐的姿态，尽管在清醒时我们站立与端坐都似乎完全不费力气，但一旦人的大脑与躯体进入睡眠状态，全身的随意肌除受呼吸中枢控制的外，就会放松，所以上课打瞌睡的人，头会越来越低，越过极限，头就往下掉，人被迅速惊醒。

图：会中课堂言难尽、面肌罢工眼难睁

睡眠不足有严重的生理后果，哺乳动物都要睡觉，包括在海里的鲸鱼，鲸鱼睡眠时，只睡半边大脑，免得两边都睡被淹死了。在哺乳动物中，马可以站着睡觉，因为它进化出来了一套锁定系统，在站立时把关节锁定，即使全身肌肉放松也可以维持在站立状态，即或如此，马也需要躺下来进行深睡眠（即快速动眼期的睡眠，梦常发生在这样的睡眠中），这样的睡眠人一天需要两个小时左右，而马则几天有一次就差不多了。

睡眠无法避免，而睡眠中，尤其是深睡眠中，全身肌肉要放松失去张力，这就是为什么人睡着了才会打鼾。在咽喉部与口腔有大量的肌肉，舌头更是一个肌性器官，这些肌肉群，维持了重要的饮食、表情、说话等生理功能，也同时在清醒时保持适度张力，维持了上呼吸道的通畅。

连马进化出来了锁定立姿的系统都得要躺下来睡眠，人在睡眠时更是无法避免躺卧，躺卧则构成了睡眠时第二个引起打鼾的因素。躺卧时，由于体位的改变，输往头部器官的血压增加，随动脉增加血流应该可以忽略不计，因为人的心脏将在睡眠中减少心输出量来适应，动肪血管管壁含肌肉纤维，可以通过调节身体各部位动脉血管的管径来改变适应血压上的变化；但静肪回流本身就是一个低压系统，体位的改变会造成头部回流压力大增，静脑血管与毛细血管的充盈，可以直接地使得上呼吸道管腔减少，而毛细血管的压力增加，也导致更多的液体渗入组织间隙，使粘膜水肿，从而减少管腔横截面积。

如果是成年人，有过感冒的经历，不难体会躺卧时的呼吸困难，当鼻粘膜充血水肿时，一旦躺下，双鼻腔迅速堵塞，有时堵得不完全时，侧卧则可以让上侧通气，而下侧堵塞得更严重，如果从左侧位改变到右侧位躺卧，则可以体会到堵塞从左侧“流”向右侧的感觉。

在仰卧位时，处于睡眠状态的人，舌头及下颚由于失去了基本的张力，会随重力下垂，压迫咽喉部的通气管腔，导致狭窄与打鼾，而侧卧时，可以去除这一因素。

在不打鼾的人（不能说打鼾的人不正常，所以避免用正常人一词），上面的三个因素都不足以造成通气管腔的过度狭窄，所以不产生气流摩擦的声音，而在打鼾的人，则会造成管腔狭窄，由于有管腔的狭窄，在吸气时，呼吸肌加倍努力，管腔内形成负压，负压会导致腔壁向内塌陷与粘膜的进一步充血水肿，加重管腔的狭窄，形成正反馈，于是乎鼾声越来越重。

由于管腔狭窄，通气功能受阻，血氧与血氧代谢产生二氧化碳的变化导致呼吸加重加深进行代偿，加重加深的呼吸会增加鼾声的响亮程度。如果代偿不完全，人在睡眠中处于呼吸不足的状态，会影响到睡眠质量，如果管腔有完全阻塞，则打鼾到了窒息的阶段，肯定处于病理状态了，患者往往被惊醒，面部及咽喉部肌肉张力恢复，体位改变，迅速通气，即使不被惊醒，患者也会噩梦连连，因噩梦而改变体位，恢复通气。

当打鼾时呼吸代偿不足以弥补通气受阻所造成的损失时，睡眠质量大减，患者在白天会有嗜睡、精力不振、注意力难以集中等表现。呼吸肌做功增加，本身也影响睡眠质量。所以说，鼾睡不是一种好的睡眠状态，应当尽力避免。

鼾声是气流跟狭窄的通道摩擦产生的，你比如说以前铁匠用的风箱，拉起来就会发出很大的响声，不少的乐器，比如笛子，也由改变气流的运动而改变声音，不同的人，会因为狭窄的地方不同，产生的共振频率不同，发出不同的鼾声。平常所言的打鼾，声音源于气管以上部位的狭窄。那么气管以下会不会狭窄与发声呢？也会的，气管与支气管相对而言不易发生狭窄，因为它们有软骨环绕，骨性结构不受其它外来因素影响，是不会塌陷的，不过，在有气管及支气管的炎症时，覆盖在气管与支气管的表面的上皮层会发生充血水肿，管径大减，严重时，会发出哮喘声，相对而言，从气管往下分，支气管越分越多，其通气面积是增加的，所以不严重时，气管支气管狭窄或者正常时所发的音要医生用听诊器来听。

除了骨性结构与迅速增加的气流面积，气管与支气管深藏身内，上呼吸道直接跟外部环境接触，经常性地发生炎症，表面沾液损失更快，表面相对更为粗燥，也更易产生声音，大家做几个急速的深呼吸就明白了。

图一展示了人正常的呼吸通道，气流经鼻腔、咽、喉，然后进入气管，整个通道表面有沾液润滑，当气流畅通无阻时，就不会发出声音或者是微弱的呼吸声。当人的呼吸量增大时，人还可以张开口腔，通过口、咽、喉的路径，增加通气量，满足身体需要。

图一：正常呼吸通道

如果发生了生理或者病理性的变化，如图二，气流在咽喉部受阻，形成局部狭窄，就会产生鼾声。

图二：呼吸受阻

如果上述狭窄进一步发展，如图三，严重到阻断呼吸，就是一种严重的疾病了，医学上称为窒息（Apnoea），在睡眠过程中发生的阻塞性窒息，称为睡眠阻塞性窒息（Obstructive Sleep Apnoea）。

图三：窒息

在医学上，上述异常情况统称为睡眠呼吸异常（SDB，Sleep Disordered Breathing），其中分类可以分为两类或者三类。第一类是造成听觉后果的单纯性打鼾（Simple Snoring），第二类是睡眠阻塞性呼吸困难或者睡眠阻塞性窒息短息综合症（OSAHS，Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome），在第二类中，又可以分为轻型的OSH与严重的OSA。

目前在医学上分类尚有待统一，治疗上也五花八门，缺乏有说服力的权威规范，毕竟，这一类呼吸性疾病进入医生的视野只有三四十年的时间，尽管打鼾这个现象自人类有史以来就与人们生死相伴。

这是清末书法家许苞的一首言志诗，取意于鼾声阵阵，美梦连连之中，众人皆醉我独醒，那种滋味，不是自满，就是煎熬。

打鼾是一种跨文化现象，大凡经有岁，何人不打鼾，小儿最无趣，把我呼噜嫌。有小儿作诗曰：”My grandpa snores and snores. He snores like a lion’s roar. I’m glad I don’t live next door!”（爷爷鼾声连连，尤如狮吼串串，未与他家相邻，成天挂上笑颜。）

中国人口众多，大家挤住一团，随便一幢楼，户户相连，挤成一片，就有问题，其中可能由打鼾引起的问题不在少数。成天不得闲，深夜把家还，欲借一片雾，要把美梦添，雾中鼾声来，辗转难成眠。过日子，难啊。不说中国，美国即使地多人稀，只要在网上一搜，鼾声可不是小问题，涉及广大人民生活疾苦，还是基本人权。

在1994年1月，在美国Davis城，一位叫Chris Doherty因为不堪邻居Sari Zayed鼾声骚挠，打电话报了警，警官来了，以违反该市噪音法例为由，罚款50大元。但Sari Zayed拒绝交罚款，市政府最终因为她制造这样的噪音没有主观故意而撤消罚款，但鼾主不干了，以市政府侵权上告，最终市政府庭外和解，赔了1 3500美元了事。

打鼾也有天赋鼾权的，不过，愿意享受这项权利的不多。打鼾是一件损人不利已的事情，损人太历害，有时自己都不好意思。一位英国妇女在自己的博客中讲了一个故事，一位打鼾很历害的妇女跟丈夫出差，由于老公第二天有重要的商业会议，她不好意思不让丈夫睡点觉，主动跑到厕所里闷觉去了，厕所的墙壁却与她的鼾声共振起来，她如此地憎恨自己的鼾声，她用厕所里的手纸来塞自己的鼻孔，越塞越多，最后取不出来了，不得不去医院里的急诊室取纸。

打鼾会让人变得幼稚，损及自身的利益是很容易的。在数年前，澳大利亚悉尼的一位小偷，砸破了家俱店入店行窃，警察事后到现场，大致搜索一番，以为他已经离去，正准备出去追踪时，一片鼾声传来，警官随鼾而至，抓到现行犯。

这位小偷因为鼾声出卖，也就无非是两三年的刑期，在美国印地安人中间还有一个传说，一个叫Swunksus的印地安人拥有鹿岛，后来来了一个白人Conary，先是帮着他建设鹿岛，后来试图谋夺它，他把该岛分给Conary一半，但后者仍不满足，要跟他进行生死决斗以决定鹿岛的归属权。Swunksus藏回自己那一半领地，试图在隐蔽中向侵入的Conary复仇，可惜，在半路上他拾得一缸威士忌烈酒（可能是Conary故意留给他的），喝酒壮志，一个小时后他就鼾睡过去了，Conary循着他的鼾声找到并杀死了他，取得了该岛的所有权。他的亡灵经常现在还在该岛上打鼾。

在现实生活中，打鼾没有那么多的危险，不过，也能让人欲生欲死的。中国现在离婚率猛增，其中不少来自老公打鼾的贡献。还有不少小青年，相互爱慕，情深似海，但一旦睡在一起了，麻烦就来了，鼾声如雷，就是鹊桥，都要震断的，更何况鼾声是日日发，夜夜闹，稻草每天添一根，壮如骆驼，也会压断背的，几十年的夫妻，也会分手。这偶尔相遇才两三年的爱情，经得住考验的不多。男儿有泪不轻流，所谓睡梦鼾自爽，分手泪染膝，伤心多离别，全怪鼾中私。

当然，既然人人打鼾，也不能把打鼾刻画得太过于消极，打鼾也有浪漫之处。有生有息，人有动有静，一味折腾，不但老得快，也不现实。欢声笑语后，迷离眼中现，轻语施魔法，鼾声一片片。当幼稚园的老师此时可以是很有成就感的，哄得小儿睡觉，那叫父母情怀，能哄得成年人睡觉，就叫能力了，比如催眠术，没有专业训练，肯定搞不来的，有了专业训练都不一定搞得来的。人睡着了才会打鼾。

如果我们愿意再回到童话世界里，那里不但有睡美人（Sleeping Beauty），还有鼾美人（Snoring Beauty），情节有点老套，但只要有童心，浪漫是注定的。打鼾如果不把自己打憨，算是正常生活的一部分。天天月月岁岁，年复一年，不再盼望，凄然回首，已过无数秋，今夕梦醒，鼾声自停，憨态十足问何人？哦，我怎么打起鼾来了？人老啰。

心未老，颜已衰，鼾声至，怔忡事。人不能不老，当然就不能不谈事，呼噜声中，是寻得一片自满，还是一片煎熬？

译者：寻正

【应原文出版者要求，凡转载此文，请保留这个链结：http://www.quackwatch.org。此文英文原文（Naturopathy: A Critical Analysis）链结为：http://www.naturowatch.org/general/beyerstein.html】

【译者导言：Beyerstein博士在去世前（于2006年6月25日去世）是Simon Fraser University的脑行为实验室的心理学教授，他的主要研究兴趣是人脑及心理过程，在研究过程中他接触到了各种基于神秘的非科学主张，引发了他对相关现象或者医疗心理产品的调查研究。Beyerstein博士是加拿大卑诗省怀疑论者协会主席，超自然现象科学调查委员会（CSICOP）特别会员及理事会成员，CSICOP杂志“The Skeptical Inquirer”的编委之一，他还是“科学医学委员会”成员，他是“加拿大理性卫生政策协会”的创建人之一，是《另类医疗科学评估》（“The Scientific Review of Alternative Medicine”）的编委之一，他经常出现在电视、广播、及报刊中，为科学正名。第二作者可能是他的编辑或者秘书，不详。此文发表在Barrett医生主持的QuackWatch网站上，译者经Barrett医生授权翻译引用。】

【Naturopathy，即国人所谓的整体自然医疗，源于非逻辑性非理性思维，盲目崇拜自然之“道”，把现实世界中的偶然随机现象强行联系在一起，用似是而非的“道理”支持实践，再从似是而非的实践中证实“道理”。由于自然医疗跟中医思维一脉相承，其传人行为也十分类似，特殊疗法的创立者无不是非医学专业人士，或因久病成医，或由观自然现象得道，某日摇身一变就从病人或者普通人变成了“医生”，对其发明充满了如此高的信心，以致于出场就是大师，把所有的竞争者都贬得一无是处，唯只有他们才掌握了真理。整体自然疗法不是科学，其实践执业者无一例外在对消费者进行赤裸裸地欺诈。】

〖〗内容为译者根据原文意译所加。【】为译者注释。

在〖所谓〗“另类”医学中，整体自然医学是最没有立场的，它随流行的时尚与观念而改变其方法，它没有一套不变的诊断与治疗方法。在把其信徒联系在一起的东西中最显著的是嗜好神迹思想、对基础科学简单的了解、以及否认科学的生物医学，他们将之称为“对抗疗法”。由于整体自然医学缺乏通行的理论基础，病患会接触到从常识性的生活建议——比如食用健康食品、休息、运动、压力缓解——到一系列的违反科学的秘方与装置[1]。

如果说有一种把各种不同而且变化多端拼凑而成的整体自然医疗粘合在一起的粘胶，它就是在19世纪早期称为自然哲学（Naturphilosophie）运动的教条。这场运动影响到当代一些浪漫的诗人与艺术家（也有一些有名的科学家）的中心思想是：在全部自然界背后，有一个单一的力量，它把自然界的各个组成部分协调成为合谐不可分的整体[2]。跟中国哲学与医学中的“气”概念一样，这个神秘的力量据说贯穿所有的活物。中医的信徒断言“气”流的不平衡导致了疾病、疲劳等〖状态〗以及“气”的变种阴与阳之间的平衡对健康来说至关重要，针炙与中医草药等据说可以通过对这种心灵要素的再平衡而恢复健康[3]。整体自然医疗术师用隐喻式的概念“平衡”、“合一”、“流”来解释他们的工作，这些概念分析到最后只不过是“好”的同义词，缺乏基于科学的任何内涵。〖中医与整体自然医学〗二者的相似之处可以解释为什么整体自然医学学校也教授中医。

一个自然哲学的推论是要理解自然，人必须把自然当作整体去经历——也就是说，靠直觉而非客观分析。接受自己的主观感受被当着揭示自然世界奥秘的最可靠方法。毫不奇怪，整体自然医学自然地成为“整体健康”运动的同盟。这种对〖所谓〗“整体观”的强调可以解释整体自然医疗术师对客观科学的研究的不在乎或者敌视。

整体自然医学把疾病当作环境中的“非自然”因素导致身体在反应上的综合性地崩溃，而治疗要全面地增强身体的抵抗能力。这种观点违背了科学的生物医学，疾病源于特别的病原或者与特定脏器系统相关的生理过程所导致的〖身体〗故障。生物医学针对相应的系统或者病理过程进行治疗，而整体自然医学宣称“治疗整个人”。

虽然整体自然医学使用科学术语，穿上科学的马甲，它展现的是伪科学的特征[4]以及拥有神秘或者半宗教性的根底[5]。它所宣称的疗效源于超自然的“生命力”，很象已被否认的在科学时代以前的生物学中的“生命动力”（Elan Vitale）观念[6]。对应于现代科学的机械性定律，生物学家曾经相信把有生命物同无生命物质区别开的是一个依靠道德定律的灵的世界。对整体自然医学的信徒来说，“自然规律”不是对观察与实验的总结，而象是一个拟人化的“自然”的道德教条，“自然”通常要强调显示它的有目的有神性的特征。他们也主张健康是对人的与灵性宇宙的各种生命力相处的合谐与平衡能力〖即天人合一〗的奖励与惩罚。崇拜灵性，整体自然医学把身体功能排除在物理、化学、以及生理学的范围之外。这在下面哈维*戴尔孟德——一个“自然卫生”运动的鼓吹者——的作品摘录中显而易见：“健康受损的真正原因在于我们未能遵照生命的定律与要求，所有的健康问题都源于违背自然法则……健康地生活不是一种我们必须学习的艺术，而是我们必须回归到天生本能的生活方式！”[5:98]

整体自然医学的教条来自何处？

正如整体自然医学反应其发源于19世纪的浪漫主义，后者也可以追述到历史久远的古希腊的迷信与苏格拉底以前的哲学家赫拉克利特与巴门尼德的教导[7]。他们的传人鼓动了1960年代与1970年代的“反文化”运动，对平等平均主义、自然主义、原始状态充满激情，这种原始状态与把情感而非理智当着真理的自我崇拜交织在一起[8]。同时，人道主义的心理学运动孕育了自我实现、身心合一、自我健康维护责任，以及思想冲突产生疾病的信念。反文化对唯物主义的反应帮助复兴了整体自然医学以及其它以“整体健康”或者新时代为名的经验医学[9－11]。这种形而上学的〖文化〗形势让人信任自然宇宙的根本善意，以及相信如果我们遵循我们的“自然”倾向，我们就应该得到更好的结果。疾病就是人的狂妄自大，自以为理智比情感更好的一种表现形式——人如果按照天性行事就会朝健康选择〖的一端〗移动。

整体自然医学也宣称一种“自然愈合力”（这是一个整体自然医疗术师跟希波克那底所谓的vis medicatrix naturae〖人体自然愈合〗相混淆的观念）通过象是中医所持的“经络”一样的模糊地定义的通道流动。对这个力量流的阻碍或者是“失衡”会导致疾病，所以治疗包括通过“平衡”、“清理”、以及“去毒”来恢复正常的流动。对生命力量流的阻塞可以来源于“失活的食品”、心理压力、“自我中毒”（毒素通常通过肠道进入人体）、代谢失衡、结肠中毒、营养吸收不良、以及“偷懒的肝脏”[5:102]。病菌不是特定疾病的病原，而是寄生在人体的随时可以攻击因失去平衡而衰弱的身体的寄生物。由于整体自然医疗术师相信这就是疾病产生的共同原因，他们也就有能力治疗所有的疾患。

整体自然医疗术师如何诊病？

整体自然医学的“能量”与“振动”不能为科学仪器所监测。大部分的整体自然医疗术师根据这些含混的“生命力量”使用毫无道理的诊断治疗仪器。（本文的资深作者在电视上驳斥了一位卑诗省的整体自然医疗术师，他骄傲地演示了他的仪器：一个装配有各种色彩的灯泡的黑匣子可以对不同的头发、痰、血等的样本发光。根据任何人都看不出来的只有那位整体自然医疗术师才看得出来的灯光变化，他为数位捐献标本的客人诊断了疾病，所有的诊断都是错的。）整体自然医疗术师也为“实用人体运动学”这一伪科学技巧而辩护，此技术用于诊断“毒素”，依靠主观地评估因糖精、食品添加剂、乃至于头顶的荧光灯所导致的肌肉衰弱。在1970年代中期，一个澳大利亚政府组织的调查委员会[12]结论说大部分的整体自然医疗术师使用虹膜诊断术——根据身体的任何病变都会显示在眼睛里的虹膜上的信条而设计的诊断技术。我们〖研究〗发现大多数对灵性能量感兴趣的整体自然医疗术师都支持Kirlian成像【辉光成像，在高电压时物体周围出现成像光环，为Semyon Kirlian在1939年发现】作为诊断工具。但是，这个可以拍摄被招魂术师长期认定人的辉光【西方有灵论者认为辉光或者光环代表了人的灵命】的过程有着简单正常的物理学解释——在强电场中的有生命或者无生命物品周围的空气分子会成冠状放电，这种放电可以被传统的摄像过程拍摄，没有被证明有任何诊断价值[13]。

有一些整体自然医疗术师使用“遥感知术”，也就是卜棒探病术的一种形式。整体自然医疗术师拿着吊摆在人身旁移动，观察吊摆的移动异常以获得疾病部位。一位执业者告诉我们说，他喜欢用一囊装抗生素丸作为吊摆，因为作为“坏物质”，抗生素会跟有病的脏器发生“共鸣”。吊卜者与遥感知术者认识不到他们自已的不自觉的肌肉收缩（念动运动Ideomoter Action http://www.quackwatch.org/01QuackeryRelatedTopics/i...）导致了吊摆的运动[14]。

整体自然医疗术师如何治疗疾病？

整体自然医疗术师宣称他们的治疗方法是灵肉合一的。自然医疗三位一体学院无条件地接收任何人，完成12门通迅课程即发整体自然医学博士学位。在它的传单中说：“本院毫不掩饰其信仰相关立场，比如人的创造与属性、重生得救、永恒生命、或者其它不受限于双盲〖对照〗研究、科学重复、或者调查的，但对一个整体的人属灵相关的科目”。【译者也曾试图接触整体自然医学学校，取得整体自然医学博士学位成本极低，科学领域内的博士学位往往需要高达90多个学分的课程，但整体自然医学博士要求的课程很少，也没看见要求做论文，全部费用可能只相当于在其他科学领域内博士学位的一年或者一学期的费用，对于愿意入学者，不少学校还有现金奖励，相当于进一步减少了取得学位的成本，按照某些宣传资料，毕业后收入还不错，能达到营养师及一般技术人员的收入】我们对整个行业的调查，执业者的治疗方式包括从有一般价值的手段，到不可能的手段，再到禁止的手段。清单上有“自然”草药与营养添加物〖保健品〗、机能反馈疗法、各种放松技巧、针炙、杯吸术〖相当于中医的火罐〗、艾灸（源于中医）[3]、按摩、灌肠（“高结肠术”）、水浴术（“水疗术”）、热疗、香疗术、禁食（“清理术”）、催眠术、分区术【指身体印射到局部，通过按摩、挤压、推拿足底/手掌/耳朵来治疗它部位的疾病，中国管它叫全息XX的东东】、关节疗理（比如Rolfing【一种软组织按摩，国人见过的不多，但推拿大家就很熟悉了】）、颅骨“正骨”术、生命能量术、呼吸术、磁疗术、掺水疗法【无限稀释那个东东】、触疗术、信仰疗法、关节炎的铜手镯、以及各种知生术【与瑜珈并称印度医学两大支派】与美国土著医疗实践。我们曾看到一个整体自然医疗术师的网站主页上推荐穿冰水冷却的袜子以“调节免疫系统到更佳状态”，这位执业者在搞晶体“治疗”。这些治疗与诊断手段无效或者还有待证实。我们所访谈的整体自然医疗术师对清单上的某些项目持嘲笑态度，但却选择了上面更加不可信的项目。

整体自然医学运动的历史

整体自然医学喜欢跟希波克那底与古埃及的医学实践拉关系。二十世纪的整体自然医学跟17与18世纪中欧的“健康中心”运动息息相关[11]，比如说，现在的大部分“自然疗法”可以从一位西里西亚牧羊人文生*普里斯里次（Vincenz Priessnitz 1791－1851）找到源头。在照看他的羊群时，普里斯里次注意到受伤的动物总会寻找溪流，然后再出现时，很明显状态有了很大改善，因此他认为冷水是自然的万能药。他在自已以及同村人身上做水的实验，先是扭伤与撞伤，然后是霍乱，心肺、肾、肝、与脑的疾病[5:100]。他最先在欧洲建立了一个水疗网，到现在变异为象德国的水疗镇（Kurorte）式的疗养社区了。在这样的机构里，一位德国整体自然医疗术师（Heilpraktiker）会在普里斯里次的自然疗法哲学的指导下给予患者一整套的另类疗法[15]。

跟北美的同行一样，德国的整体自然医疗术师宣扬“整体论”，反对目标明确、药物学上有活性的物质。那些疗养社区多处于风景美丽的农村地区，与普里斯里次的田园式的环境有助于健康的观念相合。古人对“取之于水”的迷恋流传至今，许多的疗养社区建立在风景区，里面的泉水（有的远至罗马帝国时代就）被捧上了天，同时因为其纯净与富含矿物质，这二者有点自相矛盾。不同的含矿泉水在针对不同疾病的特别疗效上面是有不同的声誉的。在那些疗养中心，泉水浴外还会进行团体操、按摩、添加电场、草药、维生素、爬山、休息、食疗、泥包热敷等等。在现在的德国，另类疗法运动主要是宣扬其预防作用以及可以增强〖疾病〗恢复期中的康复作用，而不是对特定疾病的治疗解决办法。

在19世纪，欧洲水疗术与自然哲学穿过大西洋，激发了象约珥*肖与拉塞尔*塞克尔*绰那样的人物，他们在1845年在纽约的黎巴嫩泉（Lebanon Springs）开了一个水疗中心。从欧洲进口思想里宣扬的草药主义〖在美国〗已经有了先前一次激进的草药信奉运动奠基，这次运动的领袖是塞缪尔*汤姆生【译者对其事迹介绍见http://www.de-sci.org/blogs/xunzheng/，全分类，秘方黄金时代第7章《半边莲撑起半边天》】，他是一位没受过任何教育的新英格兰人，他教导说所有的疾病都源于人体失热，治疗则要恢复人体内热[16]。汤姆生宣称这种治疗可以通过直接地清理肠道“梗阻”而让消化产生所需更多的热，或者由出汗间接地实现。汤姆生的主要治疗手段是催吐药半边莲与红辣椒，再加以蒸汽与热水浴。他反对使用任何矿物，因为，源于地下，它们天然地是致命性的东西。而植物与之相反，它们朝阳光生长，生命热量之源，汤姆生认为它们肯定会更新人的健康。汤姆生的信奉者混合有大众主义与反智主义的特征，这样的特点今天仍蔓延在整体自然医学社区里。汤姆生对正统医学认证的怀疑体现在他的类比中：书本学习跟常识相比，尤如贵族跟民主，也如医生跟民间医疗者一样。我们现在已经明白了在19世纪早期正统医学的有害性与无效性，汤姆生的怀疑与对更温和的治疗选择的偏好相对于当时正统医疗的放血疗法、起泡疗法、导泄疗法并非全无道理。

美国整体自然医学还有本地的根源，在卫生改良“清洁卫生运动”中，比如1830年代中的西尔威斯特*格雷厄姆。作为长老会的牧师，格雷厄姆宣扬素质主义的福音、性节制、禁酒、新鲜空气与运动的好处、当然，还有水疗法[17]。格雷厄姆——“格雷厄姆饼”以典型的糙谷类健康食品开始——也对约翰*哈维*凯洛格产生了影响，后者是另一位因宗教激发的健康改良运动者，曾在基督复临安息日会先知爱伦*G*怀特所创建的战溪疗养院中担任过医生，在那里凯洛格炮制了他最初的玉米渣儿配方，作为素食主义的全营养素提供品。在1840年至1870年间水疗法的全盛期，受凯洛格所鼓吹，在美国有超过200个疗养院采用它，支撑有数年〖“专业”〗杂志，包括《水疗杂志》（Water Cure Journal）与《水疗评论》（Hydropathic Review）。

在1877年有领导魅力的拉塞尔*绰死后，美国清洁卫生运动进入了暂时的低谷，没有在1890年代中另一位欧洲人塞巴斯蒂安*莱普的信徒们使之复兴，水疗术几乎消失了。作为一位巴伐利亚天主教牧师，莱普重新兴起了对水疗术的热情以及新兴的对草药与“健康食品”的兴趣。他也比较合理地建议了积极的户外活动。但是他也对所谓“自然”的保健有极大热诚，比如穿粗糙的家纺内衣、在雪地上光脚穿行、以及在霜浸草地上行走。

美国整体自然医学很大程度上是本尼迪克特*纳斯特将莱普的理念跟美国水疗与自然清洁卫生运动结合在一起的努力的结果[11]。纳斯特是一位德国移民，他得了结核，回到欧洲，接受了莱普的治疗而康复。纳斯特〖随后〗成为“莱普主义”在美国的最大的崇信者，在美国他被授权开办学校、协会、杂志、健康食品店、以及疗养院等以宣扬水疗法。纳斯特从约翰*斯格利那里购得了“整体自然医学”（Naturopathy）商标，后者在1895年为自己的卫生体系发明了此用语。美国整体自然医学社团由纳斯特在1902年于纽约市建立，在1919年改名叫美国整体自然医学协会（ANA)。美国整体自然医学协会期望覆盖包括所有反对当时正起步发展的科学生物医学核心内容的医疗实践者。ANA的一分资料夸耀其拥有来自自然疗法、水疗法、营养学、脊疗学、骨疗学、机械疗法、神经疗法、电疗法、精神性及暗示疗法、图疗法、日光疗法、自然药物疗法、以及其它自然医疗学派的毕业生[11:372]。尽管缺乏实证性研究，整体自然医疗术师仍然使用许多上述疗法。

因为纳斯特缺乏在“非药物性医疗”方案中竞争方案的创始人安德鲁*泰勒*斯蒂尔（骨疗术）与丹尼尔*戴维*帕默（脊柱按摩术）所有的那种魅力，他无法在他的追随者中统一其教义。尽管在1920年代到1930年代，整体自然疗法成长迅速，曾一度有25个州允许其执业行医，但在1940年代，它开始走下坡路了。美国医生协会1906年规定拒绝向除它的医学教育委员会所承认的医学院外的毕业生颁发执照，其效果终于开始显现，整体自然医疗从业者数量大减，在纳斯特1945年死亡时，美国整体自然医学协会分裂成了6个单独的机构。脊柱按摩术学院大多在早期提供整体自然医学学位，基本上逐渐放弃了这样的专业，一些整体自然医学学院应运而生，填补其空白，主要是提供函授学位，它们各自把新鲜空气、运功、〖野生〗糙食、纯净水、光、与草药的价值嫁接到自已的特有怪异理论中。一些分裂后的团体曾试图扭转这个不利局面，他们在1956年组织了美国整体自然医疗医生协会（American Association of Naturopath Physicians，AANP）这个联合阵线，除了一些有限成就，整体自然医学进展缓慢，〖相对地〗医学科学取得了迅猛发展。美国医生协会反对“非药物疗法术”，对它们低下的教育水准与靠不住的科学支持证据进行了曝光。

在1950年代，早期整体自然医疗术师所取得的法定权利迅速丧失。在田纳西与德克萨斯州整体自然医疗实践成为重罪，在加州也被宣布为违宪，尽管1964年的一个“日落”条款【为保证法律的延续性进行的例外条款，在这里指原来法律上允许了整体自然医疗，那么现有执业者被允许继续执业，而新从业者就不行了】允许原有从业者继续。但是太平洋西北地区【指美国西北部地区和加拿大的西南部地区】抵制了这一趋势，保持了其作为怪异社会运动与医学系统的庇护所的名誉，华盛顿、俄勒冈、与加拿大的不列巅哥伦比亚行省为那些开始自称为“sanipracters”【sani词根源于印地安土著，意为健康，可译为“传统维康术士”，此说法不久被弃用】的整体自然医疗术师提供了相对友善的环境。尽管如此，整体自然医学还是得等1960年代的反文化、新世纪自然主义与整体主义的预言家们的后遗效应积聚后才重新取得以前的声望。如今整体自然医学在13个州（阿拉斯加、亚利桑那、加利福尼亚、康涅狄格、夏威夷、堪萨斯、缅因、蒙大拿、新罕布什尔、俄勒冈、犹他、佛蒙特、华盛顿）、华盛顿特区、一些加拿大行省（不列颠哥伦比亚、缅尼托巴、安大略、沙斯卡寸旺）可以独立执业，在其它一些地区可以合法〖但不能独立地〗执业，一些执业者拥有针炙或者脊柱按摩师执照，因此可以在未行执照立法的地区进行整体自然医疗实践。

整体自然医学的教育

现在在美国有四家、加拿大有两家，全时的整体自然医学学校提供整体自然医学博士学位。在1956年在俄勒冈的波特兰市建立了泛美整体自然医学院（NCNM），随后一些小型的学校及函授学校也建立起来了，其中不少无非就是唯利是图的“学位印刷铺子”[11]。在1978年，三名基于西雅图的泛美整体自然医学院的毕业生建立了约翰*巴斯特整体自然医学院，后来改名叫巴斯特大学。亚利桑那州斯加茨德尔市的西南整体自然医学与卫生科学学院创建于1992年。康涅狄格州不瑞吉坡市的不瑞吉坡大学自然医学院在1997年开始授课。据Raso[5]言，西南的大部分资金，源于推销保建品、掺水术疗法、与草药的公司。其他人，比如Ulett[18]，质疑了整体自然医学与那些产品的生产销售商人之间关系的道德合理性。

在1970年代后期，巴斯特在所有整体自然医学学校中最早受到认证，受到西北学校学院联合会的认证待举资格【有资格获得认证，但不是认证】。在1987年，美国教育部长批准了整体自然医学教育委员会（CNME）作为整体自然医学院校的认证机构。大多数的教育认证机构要评估课程设置与教员们的能力在学术上的价值，但教育部与其认证委员会，过去与现在，都不考虑学术价值，只关心“比如档案保管、物理资产、财务状况、董事会构成、学校目录要素、非歧视政策、与自我评估体系等因素”[5:104]。CNME的认证延期在2001被拒绝了，但一个新的申请在2003年获得了批准。

全时教育机构入学通常要求有本科学位，并不一定非要在科学领域内的学位。我们的调查显示入学最低成绩要求明显低于其它大多数学士后学位项目的要求。课程设置上大多有两年的基础科学学科，包括人类解剖学与生理学，及两年临床整体自然医学。课程设置中的基础科学部分看上去可以接受，但我们的调查使得我们倾向于相信，自从前述澳大利亚调查委员会在1977年公布其报告以来，其实际教学并无改善，在亲自参加这些课程的教学以后，该委员会认为：

尽管本委员会发现许多（整体自然医学）院校的课程设置在书面上合理地覆盖了基础生物医学科学，但实际教学显示了跟（公开的）所授课目有限的联系……（课堂讲解只是）医学科学术语的展览，只有字典定义式的水平，缺乏理解深度、不懂具体机制机理、对概念的扩展性理解不够[12:74]。

现有的公开的整体自然医学教学大纲包括标准生物医学训练前两年中所授基础科学科目，但我们跟这些专业毕业的学生交流显示他们对人类生理学知识的极度缺乏。上述观察跟澳大利亚调查团队的结论是一致的，整体自然医学学校的基础科学标准是“令人失望地低下”[12]，不然，其毕业生怎么会确实地相信在虹膜与肝、脾、胰、及其它器官之间存在解剖联系，可以显示它们的病变，或者“重新较正”头颅骨块是可能并且有效的呢？

加拿大整体自然医学院的课程目录中包括有科学上可疑科目比如掺水术、水疗术、与“软组织按摩术”，我们对此大惑不解，这个学校的学生入学要求上要有三个学期的本科化学课程，他们如何会不对掺水术这个跟他们在先决要求课程中所学的所有东西相互矛盾的科目产生抵触与怀疑。波特兰的NCNM的网站上的文献也为掺水术辩护，断言它“在微妙但是强有力的电磁水平上起作用……通过强化身体的愈合与免疫反应而提供长久的疗效”，这种语境中的“微妙”是一个普遍使用的对“科学上无法证实”的委婉说法。其作者看来对这样公开宣示其学院对电磁学与免疫学的无知对其行业的科学假打所带来的损害一无所知。

整体自然医学在加拿大的发展基本上跟美国一样。加拿大直到1978年其整体自然医疗术师的训练都靠美国的学校[19]，加拿大来自不列颠哥伦比亚的整体自然医疗术师也帮助建立了美国在太平洋西北地区的学校。加拿大最早的整体自然医学院校，安大略整体自然医学院在1978年开门营业，后来改名叫加拿大整体自然医学院。最开始，它要求入学者必须先在卫生相关行业已经被认证，课程在周末授予，学制三年。在1983年建立了四年制全时项目。在加拿大，联邦与行省各真相调查委员会都建议反对把整体自然医疗加入国有保险体系中，因为其缺乏科学基础，不成严格的体系以致于无法建立可接受的实践标准[19]。调查委员会中之一的加拿大皇家卫生服务委员会向整体自然医疗术师发出的调查表，在委员会收到以前被整体自然医学协会的官员“修正”，此事随后得到曝光。更有甚者，当加拿大整体自然医学协会（CNA）知道其成员可能被委员会亲自调查后，其主席向所有成员发出一份清洁卫生清单，以避免被委员会成员检查曝光的尴尬，该信中包括如下内容：

你的书库看上去专业么？这是最重要的：那些人都是书虫，即使你最近不用了，也要把你的书清理干净……要去掉所有跟整体自然医学没有直接关系的认证……你的信纸上的用语应当检查，不可以有“庸医样”的用语与主张，要马上处理掉[20]。

皇家委员会也邀请CAN向其提供一份正式的短报，在其中，整体自然医疗术师支持政府组建的国有卫生保险项目，但力争各人有“自由选择任何被认可被接受的治疗方式”。Gort与Coburn鉴定整体自然医疗的支持论据为缺乏说服力，指出CNA未能满足该委员会对支持其实践的科学资料的要求。同样地，整体自然医疗术师在安大略政府委员会作证时质疑了脊髓灰质炎疫苗的有效性与攻击了免疫理论。当时安大略整体自然医学协会的主席因为在他的办公室里见到一个“无线电诊疗器”而被询问。他否认此类仪器的存在[19]〖而不是否认他拥有那样的仪器〗。无线电诊疗器是1900年代早期旧金山异类医生艾伯特*阿不拉蒙斯所泡制的古怪设备之现代版。被AMA称为“器械骗子校长”，阿不拉蒙斯靠租借出各种诊断黑匣子赚得巨额财富，弄开阿不拉蒙斯的古怪的发明之一，他同时代的物理学家罗伯特*米利肯将那些混杂在一堆的毫无用处的线路与组件称为“10岁小儿为糊弄8岁小儿而造的一个器具”。

加拿大针对整体自然医学进行的官方调查都作出了反对的建议，澳大利亚政府组织的类似的调查也独立地产生了同样的建议，在其最后报告的第99页，澳大利亚的调查委员会结论说：“本委员会建议不把整体自然医疗术师作为一个职业团体进行执照管理，因为我们认为给予整体自然医疗术师执照就是某种程度地正式认可被本委员会判定为非科学的，至多只有微不足道的效果的医疗实践”[12]，不过该委员会确实建议采用正式监管，面对科学性上可疑的医疗实践者保护不善怀疑的公众。从一位旁观者的经历来说，他的妻子曾接受澳大利亚整体自然医疗术师治疗，在上述委员会发布了这个谴责以后，澳大利亚整体自然医学的教育与实践水准并无改变[1]。基于同样的原因，1965年开始的加拿大全民医疗保险不包括整体自然医疗。加拿大整体自然医学协会不是花精力在提高行业的科学地位上，而是大规模地进行议会游说活动，其组织者建议成员们参加国会议员们常去的会所，请议员们饭局，或者为议员们的政治资金做贡献。

自1965年不列颠哥伦比亚行省部分地为整体自然医疗服务提供了保险，我们对此很想知道其来龙去脉。在我们对整体自然医疗术师与他们的协会的对话中，我们持续地询问他们实践的科学根据，未能提供任何的有意义的答案，许多执业者强调不列颠哥伦比亚行省部分地将整体自然医疗服务纳入保险体系这一事实说明了省卫生部承认他们在科学上可接受性。我们决定寻根究底，在1997年三月询问了在维多利亚的省卫生部，在列举了我们的信息要求以后，我们被指引向了一位官员，他表明了自己的身份，但更愿意，不难理解，非正式地发言。当问到为什么医保扩充到某些整体自然医疗方法时，这位资深行政官员说，（a）那些规定是基于政治而非科学的因素，（b）该省卫生部并不知道有任何科学研究支持整体自然医学，（c）保险扩充到整体自然医学是出于消费者需求与整体自然医疗术师的大规模议会游说活动。他也暗示了节约成本也是一个因素，因为整体自然医疗术师收到的费用低于医生，吸纳了部分病情不清，自发性的症状，或者慢性疾病的病人，这些人不接受整体自然医疗服务则会以每个病人更高的成本挤入医疗体系中。

整体自然医学是伪科学吗？

Bunge[4]为辨认伪科学提供了一个有用的清单，整体自然医学符合Bunge的大多数标准，其中有四条尤其突出，下面逐条加以解释阐述。

1. 伪科学是停滞的，倾向于永久坚持无可质疑的来自过去的教条，而非发展性的从理智的灵感、讨论、内在的争议、最重要的是，新的研究中所产生出的新知识。在伪科学中也会有思想变化，但其变化是表面美容性的，通常是对流行时尚而非实践研究的反应。

在这个电子时代，人们会期望一个机构组织在其互联网页上夸耀其最新理论与最近的科学进展，但是当我们参观加拿大整体自然医学教育与研究协会的网页时，却只发现对过去的崇敬，比如，有一篇对整体自然医疗医学博士约瑟夫*鲍其尔的颂赞性的讣告，鲍其尔曾是不列颠哥伦比亚整体自然医学管理机构的成员，协助建立了约翰*巴斯特整体自然医学院——换一句话来说，他绝对应当是站在该行业的最前沿（如果真有的话）。鲍其尔一直是一位国际广受欢迎的整体自然医学的代言人，也是加州异类整体自然医疗术师斯坦福*克郎期的强有力的维护者，这一点很受网页发布人的赞同。这位克郎期的思想要追述到20世纪早期，克郎期是“极性治疗”的创始人之一，该疗法宣称许多疾病都源于所谓身体的左右电极性失衡，整体自然医疗术师可以凭直觉跟病人的“能量场”“融合同步化”，然后用手较正“失衡”。克郎期也鼓吹“头脊按摩术”，认为此种能量失衡源于头盖骨错位，必须用手法恢复成健康的构造。当然，在成年人，头盖骨已经融合，没有“可调整性”，更重要的是，从没有合格的电生理学家曾经成功地探测到克郎期所宣称的电场。丝毫不受这一事实的影响，其支持者们仍然宣称头盖骨的移位引起脊柱骶骨的错位或者后者引发前者，并进一步地提供治疗手段。克郎期的其它主要贡献包括他的论文《破解微生物理论的奥秘》，是对生物学的很有趣的幻想，当然也受到了协会网页的推崇。

在1997年，在我们为更充分的信息而亲自访问加拿大整体自然医学教育与研究协会与巴斯特大学研究部门以后，我们不得不认为整体自然医疗术师们为其实践而提供科学研究支持仍然是一张未兑现的期票。他们不能指出核心实践研究结果、正式的评议过程、研究资助的专家评议过程、严格的研究方法等合理的科学程序。当被追问到巴斯特网页上所提到的研究的细节时，其发言人整体自然医学博士加罗*卡拉不瑞塞表示他们到目前为止的主要研究尝试集中在用户的满意度调查，其中使用病人自我评价其“生活质量”这样的主观测量功具。他表示他们正在进行一项大的研究，抽样调查HIV阳性的病人使用“替代”疗法的情况。因为几乎所有人都同时接受正式的生物医疗服务，看起来实验者未对此类干挠因素进行任何控制的尝试，很难理解他们如何确定他们的测量结果的因果关系。对其它整体自然医学协会进行的同样的努力，寻求其提供支持他们实践理论的科学研究，只产生了些许发表在正式杂志上验证某些草药的有效性的文献，没有任何支持那些协会关于营养或者上面讨论的那些非正统疗法的奇特主张的依据。整体自然医疗术师自己提供的证据几乎全是逸话轶事与个人见证。在我们自已追查相关科学文献的过程中，我们没有发现有效支持证据，只发现基于实践的研究结果质疑整体自然医学的“整体性”治疗方式[21,22]。

在有同行评议的科学杂志上整体自然医学的研究极少，在2003年，《美国医学会杂志》发表了一份研究，它发现对小孩上呼吸道感染的治疗中，紫锥花不比安慰剂更有效[23]。现在看来整体自然医学学术社区可以进行一些有价值的研究，但有良好设计的研究结果能多大程度上影响整体自然医学有误的理论及非理性的实践还待进一步考证。

2. 伪科学有一个共同表面特征，包容不实在的实体与过程以及无法验证的假说，要从权威身上，而非基于逻辑与实证，来接受它们。

无线电诊疗仪，极性治疗，触疗术是整体自然医学的选项中那些主张不存在的科学无法合理探测的“能量”场的例子。掺水术也假设有细微的“振动”来解释为什么纯净水可以“记忆”其已经不存在的分子而产生效果。如我们所述，整体自然医学是完全的属灵化，充斥着特异的无法检测的能量与无法在实践中验证的流动与平衡概念。我们所见到的整体自然医学的“宗旨描述”通常反复强调愈合的“灵性”本质。

3. 伪科学跟它们应当学习及贡献的科学领域分离，假的科学跟真正的跟它们主张有关的科学不交流沟通并以之为荣，伪科学回避接触跟其应当经常保持联系的相关学科。

因为没有爱护名声的高等教育机构愿意提供整体自然医学学位，整体自然医学总是不得不建立自已的学校以教导其哲学与实践，这本身就是很有力的证据了，如我们所述，整体自然医疗术师实际上从不进行可能被正式的生物医学杂志所接受的研究，其行业也不隶属于任何在专业科目上促进协作与分享信息的综合性的学术机构（比如美国科学发展协会，美国科学院，加拿大学术学者协会，或者英国皇家协会）。

4. 伪科学宣扬与合理研究领域中有难以质疑的证据相矛盾的假说。

实用人体运动学、无线电诊疗、头脊按摩术、掺水术是可疑实践中跟科学知识相违背的例子。同样地，以营养专家身份自豪的整体自然医疗术师通常都拥护“保建品”行业所鼓吹的毫无根据的主张，有科学训练的营养学家在这方面注意到了整体自然医学与主体科学隔离[24,25]。前面提到的澳大利亚委员会发现本国的整体自然医疗术师们散布潜在很危险的营养学建议，比如让五岁以下的幼儿不吃任何蛋白物质。整体自然医学出版物上宣称“自然”的维生素（比如来自玫瑰蔷薇果的维生素C）比化学家实验室合成制造的同样的分子对健康更有利，其神秘倾向明显反应在经常听到的毁谤中，认为合成维生素来源于煤焦油所以很差。这类论点相当于宣称用妓院撤下来的砖块重建的房子要比用教堂撤下来的砖块重建的房子更差。

如果整体自然医学是如此欠缺实证，为什么看上去有着良好教育的施术者及其客户要选择反科学的方法而不是医学呢？有许多认知上的偏见导致了伪治疗术的提供商与购买者认为它们是有效的[26]，历史传统与思维习惯可能导致了人们相信这类实践，其中包括逻辑错误与归因错误（因为一项治疗发生在疗效之前而认为该治疗有效），仪式效力（物理应用、增补效应），以及暗示。

很有意思的是，调查研究显示整体自然医疗术师的顾客群体收入高于普通人，也显示在教育上超过普通人[19，27]，还有在性别分布上更多女性顾客。

结论

我们的调查为整体自然医疗术师及其行业协会提供了大量足够的机会让他们反驳好几个主要的调查委员会的结论，那些结论认为他们的治疗机制在科学不可信。没有任何我们的调查对象能够使我们相信该行业认真对待了那些早些时候的批评，实际上，就很少有人意识到其行业仍然存在问题。从前到后，我们看到他们忽略了安慰剂效应。同时，我们自己的文献研究不能发现任何适当控制的临床对照研究支持了整体自然医学的主张，当然除开在少数整体自然医学的建议符合正统医学科学的建议的场合。当整体自然医学与生物医学观点有异时，证据总是对前者不利。我们因此认为，为整体自然医学所吸引的顾客要么不知道整体自然医疗实践的缺乏科学性，要么基于意识形态而选择了它。整体自然医学看起来是吸引了人们的神秘想法，对已逝去的基于朴素简单的“黄金时代”恋恋不舍，那时人们都生活得很悠闲——一个可能从未有过的太平时代[28]。尽管有科学上的缺陷，该行业的顾客看起来都很满意，除开安慰剂效应外，许多人从整体自然医学术师们的反正统、反科技的立场上找到了他们的社会政治前景，还有其他人强化了他们关于一个良善的、以人为中心的宇宙的信仰。整体自然医疗术师也吸引那些因这样那样的原因对生物医疗失望的人群，他们寻求那些有着强烈身心疾病因素的病人及现代医学无能为力的慢性疾病患者。整体自然医疗术师的不厌其烦的病史询问与漫长的“亲自动手”的应答过程提供了人性接触与社会支持，那可能正是许多所谓无病自忧者无意识地追求的东西。整体自然医疗术者也迎合那些接受标准现代医疗但对其副作用有着夸张的担忧的人群。

应得到称许的是，整体自然医疗术师们强调健康生活方式的好处、预防的价值、与使用能胜其任的最少侵入性的治疗，只不过他们为这些理想状态而采用的手段严重不足，在实践中鼓励科盲行为。跟其它大多数伪科学系统一样，整体自然医学为其追随者提供了安慰，但所提供的安慰并不意味着真理。
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Dr. Beyerstein is a biopsychologist at Simon Fraser University in Burnaby, British Columbia, Canada. An earlier version of this article was published in 1998 in The Scientific Review of Alternative Medicine.