欧阳峰的博客

为了填补肯尼迪参议员逝世后留下的席位，麻省将在下周二投票选举新的参议员。这场选举吸引了全国的注意力，民主党大佬包括前总统克林顿和现总统奥巴马都亲自前往站台。其背后的原因却有点不可思议：这个席位落入谁手，关系到健保法案能否通过和国会未来的政治格局。一个民主国家，政治决策理应由大多数选民说了算。怎么会由一个参议员席位而定乾坤呢？

“一票定乾坤”的事以前也发生过。最著名的就是2000年的总统选举。高尔和小布什在全国选举中旗鼓相当又因为佛罗里达计票中的技术问题相持不下，结果由最高法院以5比4的投票决定停止重新计票，从而把小布什送上了总统宝座。这件事被很多人看成是美国民主制度的笑话，称之为“九个法官选出总统”或“最高法院一票决定选举结果”。其实在我看来，那件事却不是太离谱。当时已经经过全国投票，两名候选人都得到差不多一半的选票。在这种情况下，不管谁做总统，都可以说是代表了民意。当然最后总要有人决定，也许由最高法院决定不合适，但不能说他们凌驾于民意之上。这就像足球比赛平局时罚点球决胜一样。凭什么一个踢球的和一个守门员就能决定整场比赛胜负？因为前面的比赛已经证明两队实力相当了。

但是这次不同。首先，这个选举的重要性不在于两个候选人的具体立场政见，而在于他们的党派。其次，其实这个席位并不改变参议院民主党占多数的局面，但却对未来的投票至关重要。这就是比较离谱的事了。其中原因，就在于美国目前的党派政治现实。美国基本上是两党制，民主党和共和党政客除了代表本选区的选民外，还依赖于本党在人脉和财源上的支持，所以也需要按照本党的利益行事。为了本党的政见奔走呐喊也就罢了，有时还为了不让对头得到政治功劳而故意阻碍某些提议，宁可让对国家有益的事情泡汤。而在参议院有一个独特的规定：任何一个参议员都可以无限期地拖延一个议案的通过。他只要占住讲台不停地说话，就能阻止投票了。这就使得少数党可以做到“成事不足，败事有余”。这种成为Filibuster的战术近年来被频繁使用，以至于大家都省去了“不停说话”的麻烦，只要宣布进入Filibuster就行了。要克服这个阻碍，必须60票以上的多数决定进入投票程序。所以，多数派要真正做到主导政令，就需要60票以上的多数。而麻省的选举，就决定了民主党是否能保持这个“超级多数”。其实Filibuster的机制本来也不见得不好，因为它保证了多数党不能为所欲为，在重大问题上还是必须寻求共识。但是近几十年来，这个机制越来越多地被用于党派之争。少数派不论大事小事都祭出这个法宝，来换取讨价还价的筹码。这样导致国会议事效率低下，扯皮严重。

对于这样的“党派政治”，民众早有微词。而多年来，“超越党派之争”就成了政客们拉选票的一个漂亮口号。当年小布什就津津乐道他当德州州长时与对头党议员合作的“政绩”。最近的总统竞选中，共和党候选人马侃也是以在党内保持“独立”而闻名。民主党候选人奥巴马更是在《大胆希望》的自传中把自己写成一个超越党派，走中间路线的“温和派”。但是树欲静而风不止。在宣称“两党和谐”的小布什和奥巴马当政期间，国会的党派政治益发激烈。自从奥巴马入主白宫以来，国会所有重大议案都没有得到少数派共和党的支持。这次健保改革的法案更是如此。当年社安法案和老年医疗保险（Medicare）法案都得到了两党的支持。但这次的健保法案尽管做了很多折中，还是得不到共和党的一票支持。根据国会季报（Congressional Quarterly）的统计，2009年是半个多世纪以来党派政治最严重的一年。难怪民主党是否能保持“超级多数”成为了至关重要的问题。

“党派政治”其实反映了民主体制下更基本的一个问题。对于美国这样的大国，事事都靠直接的全民投票是不可能的。人民只能通过选出的民选官员间接地管理国家（这里涉及到“民主”和“共和”的区别等等，不在讨论范围内）。理想地说，这些民选官员应该代表了选民的利益。但实际上他们形成了自己的利益集团，他们需要继续当选，需要青史留名，需要掌控更多权利甚至谋求物质利益。。。选民就在一定程度上对他们失去了控制。在建国初期，国会议员们大多不是专职的。他们在一定任期后还会回到原来的职业上去。而今天，议员的职业就是议员。如果不落选的话，大多数都会做到退休。这样，华盛顿政客们的利益集团就更稳固，而与选民也就离得更远。而两党制更加剧了这个问题：民众只能在两党之间取其一。只要不离谱到让自己的支持者投向对方阵营，对于他们的不满就可以不顾及。

这次麻省的参议员选举变得如此重要是可笑的。它反映了华盛顿党派政治已经到了积重难返的地步。但是另一方面，这次竞选也让我看到了希望。麻省是民主党占绝对上风的州。三十多年来麻省的参议员全是民主党员。在州政府和州议会中，民主党也占绝对多数。所以这次选举本来是没有悬念的。但是，共和党候选人布朗却得到了大多数无党派选民的支持，而在民调上接近对手甚至一度领先。最近的民调显示，65%以上的麻省选民自称无党派。而且很多民主党选民因为对健保改革不满，可能不会积极参与投票。如果这个现象成为全国的趋势的话，那今年十一月的国会换届选举就会和两年前很不相同了。无党派选民的增加也会鼓励其他独立的政治力量。近来有个名为“茶叶爱国党”（Tea Party Patriots）的组织就相当活跃。这是个立场保守的群众组织，主张回到建国初的小政府社会。它的兴起也反映了民众对于民，共两党的失望和不满。当然所谓“第三势力”在美国离成气候还差得很远。但是基层民众的参政在因特网发达的今天比以前要少了很多障碍。上次选举，奥巴马就得益于基层民众的支持才击败党内大佬，最终当上总统。然而他的支持者并不是死忠。今天很可能其中一批人会转向他的对手。“第三势力”的兴起与基层民众参政的活跃相互鼓励相互帮助，也许能为美国政治注入新的活力。

回到美国民主制度：这个制度明显有很大问题，说“病入膏肓”恐怕也不过分。但是解决的药方是什么？我的看法是：如果在民主制度的框架内考虑的话，制度的改革是重要的，但更重要的还是人。不是政客，而是你，我，他。

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http://www.de-sci.org/blogs/fouyang/archives/35226

国会的医疗保险改革法案已经进入了最后协商阶段。奥巴马总统正在积极推动，希望能及时签署，为他一年一度的国会演讲“献礼”。目前，该法案的很多细节还未披露。但有两点是肯定的：这将是一个按党派划线的法案呢？而且，这个法案对于最困扰大多数美国人的医疗费用飞涨问题最多是杯水车薪。奥巴马声称要做完成医疗改革的“最后一个总统”。但实际上却留下了重大后患。

这次医疗改革的重点是“全民健保”，也就是解决几千万美国人没有医疗保险的问题。在把这么多人拉进这个保险体系的时候，却很少有人停下来问一句：这个体系本身是个好体系吗？我认为，目前的医疗保险既太多，又太少。而“健保法案”将更为加重这个问题。

我们的保险涵盖太多了。保险的目的是风险管理。也就是让投保人不至于被不可预料的花费（医疗费用）压垮。但是现在，医疗保险成了支付医疗费的唯一方式：没有医疗保险就被看成不能享受医疗服务。打个比方吧，我们都知道买汽车的时候，你可以买“延长保用”。也就是付一笔钱，在保修期过后车子出了问题，你可以免费修理。这也是一种保险，好处是不必为可能的修车费而存一笔钱了，但是设想有个“超级延长保用”不但包括修车，还包括换油，换轮胎，甚至加汽油，你会怎样想？你一定看出这是个蠢主意。因为这些费用对于消费者来说不但不大，而且是可以预料的。如果“保用”涵盖的话，羊毛出在羊身上，多收的保险费肯定比实际花费要贵。我还不如自己预算好这些花费呢。而且，每次保养和小修都要去找保险公司报销，也是劳民伤财的事。

医疗保险也是一样。现在大多数医疗保险都包括常规检查和小毛小病的费用。健保法案更规定了所有保险计划都必须涵盖这些常规服务，而且病人的自付款有严格的限制。这就像上面那个“超级延长保用”一样可笑。对病人来说，每次看病不用花钱或只花十块二十块，感觉是挺好的。但总的花费一定只会增加不会减少。除了保险公司会把这些费用（连同相关的行政费用和利润）加进保险费外，医生那里也要雇人做有关的文案工作，而这最后也是由病人买单。

更糟糕的是：大多数病人看病，根本都见不到（或不关心）账单。除了固定数额的自付款外，医生直接向保险公司要钱，病人只要付保险费就行了。而且，往往病人连保险费是多少也不知道或不关心，因为是雇主付的。当然，在雇主的账上，保险费和工资的总和就是雇人的成本。所以保险费实际是从工资里扣去的。所以，虽然归根结底医疗费用是由病人（整体）来付的，但病人与具体的医疗费用隔了好几层。这种做法，是医疗服务这个市场不能有效运作，导致费用飞涨的重要原因。因为具体看病的医疗费与病人不是直接相关，病人没有动力寻求性价比更高的治疗选项，而医生和医院也没有价格竞争的压力。很多人买东西前都会比价。而在接受上千上万元的医疗服务以前，却很少有人比价，甚至于医疗机构通常都不接受电话或当面的价格询问。通常一个新技术都是刚引进时价格贵，成熟后，用的人多了以后，价格就会下降。需要病人自己付费的医疗服务也是这样。激光矫正视力手术的费用就是逐年下降的。但是由保险公司付费的服务如核磁共振，却没有这样的降价。

其实美国的医疗保险不是一直这样的。十年，二十年前，通常的保险计划要求病人支付一定比例（比如20%）的医疗费。而且保险公司只按平均收费水平付钱。多出来的就全由病人负责了。（对于大病，在病人支付款超过一定水平时，保险公司会全部支付，而使病人没有重大的财务负担。）那时对于普通的服务如补牙，我们都会“货比三家”，甚至与医生讨价还价。后来，大概是与“一揽子付款”的“健康管理机构”（HMO）竞争吧，保险公司采用了“服务网络”形式。病人只付固定的自付款（十到二十元），保险公司则和医生或医院谈判价格。这就演化成了现在的模式。而酝酿中的“健保法案”（至少是众院版）更是强化了这个特点。

所以，我认为现在的医保体系“太多”，割断了病人和费用的联系，增加了付费系统中的行政开支，更阻碍了医疗服务市场的有效运作。以前要求病人自付一定比例医药费的做法，更有利于控制医疗费用。为了帮助病人应付自付款的开支，可以建立强制的医疗储蓄账户，要求一段时间的平均存款在一定水平以上，来作为缓冲。保险公司也可以用保费折扣来鼓励定期健康检查等良好习惯。同时，医疗保险应该渐渐与雇主脱节，以适应新时代工作变换频繁和独立经营人士增加的趋势，也给消费者更多选择保险的余地。从这点说，我希望即将建立的“健康保险交换市场”能发挥预期的作用。

在“太多”的同时，医疗保险又存在着“太少”的问题。“太少”的意思，是说医疗保险不能涵盖所有的医疗需求。这次健保改革，所谓的“合格保险计划”基本上是以Medicare为蓝本的。而Medicare只是一个有限的保险服务。例如，它的住院福利限于前60天的全部费用。在那以后，病人自己需要支付从每天267元，534元到直至全部花费，住得越长自付的比例越高。所以，很多人还购买附加保险（Medigap）。还有一些医疗服务，如矫正视力，美容等，是保险都不涵盖的。健保法案的“合格保险计划”规定中更是限制了保险的涵盖项目。参院版本中，还要对服务特别好（当然价格也贵）的“豪华型”保险计划额外征税。当然这些都有背后的理由，但客观效果之一，就是把一些医疗服务划到了医疗保险的涵盖范围以外。

当然，医疗保险永远不可能涵盖所有医疗服务，因为后者潜在的花费成本是无限的。医疗保险和医疗服务是不同的范畴。这本来不是问题，大家都有这个认知。但是在健保改革讨论中，这两者被有意无意地混为一谈了。当政客们说“给所有美国人享受医疗服务的权利”时，他们做的是提供“基本”级的健康保险。提供健康保险的花费是有限的，经过讨价还价的政治运作现在基本定下来了。但是政府在此过程中承担起的“提供医疗服务”的责任却是无限的。政府是不可能承担无限的责任的，必须有个界限。而这个界限在哪里，却是“健保改革”讨论中讳莫如深的问题。比如，如果有人需要长期的医疗护理而保险不涵盖，人们能不能理直气壮地说这不是政府的责任（除了贫困救济以外）？如果将来美容手术普及了，富人可以自费美容而穷人负担不起，这会不会被认为是政府必须解决的“社会不平等”？当然，这些问题世界各国都会面对，现在也不可能一揽子都解决。但是我认为，在根本不把这些问题放在桌面上的前提下就宣称“健保改革”大功告成的话，是相当不负责任的做法。

我们可以回顾一下半个多世纪前建立的“社会安全体系”（Social Security）。当时卢瑟福总统的目标是要解决美国老年人的生活保障问题。在对参院的讲话中，卢瑟福总统明确地说：这只是提供保障的第一步。“我们不可能为白分之一百的人口提供百分之一百的风险保障。但是我们试图立法，为普通公民和家庭提供一些保障”。的确如此。在那以后的几十年中，政府对老年人的义务扩大了很多。不但社安税率从开始的百分之三上升了几倍，而且还加上了Medicare，和为401K等退休金提供免税。到今天，光靠社安福利收入已经不是可以接受的退休方式了。现在的“健保改革”要将政府的类似责任推广到老年人以外的所有公民。这个“健保体系”以后也会面临增长和扩大的压力。对此，我们不能抱以“毕其功于一役”的幻想。

总之，不管这次“健保法案”的命运如何，我们面临的医疗费用高涨和政府在医保中的角色这两个基本问题并没有解决。关于健保的思考和讨论，也不应随着总统，国会的政治角力的结束而被束之高阁。我们大家都要关注这个与我们的下半辈子生活密切相关的话题。
【附注】有一篇评论美国医疗体系的文章很值得一读：How American Health Care Killed My Father http://www.theatlantic.com/doc/200909/health-care

本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。上文提到，根据测算，健保改革法案所需的经费由增税和减少Medicare的开支来提供。而Medicare开支的减少占总经费来源的近一半。那么，这个开支的减少是怎样得来的呢？

健保法案整个Division B是关于Medicare和Medicaid的改变。这部分的大多数条文都是修改现有法律，所以单独读起来很难懂。以下根据国会研究服务（Congressional Research Service）2009年11月9日的报告（http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf）介绍有关经费的主要内容。以下没有特别说明的话，所有金额都是CRS报告中估计的十年总数。

根据健保法案，Medicare的花费减少（总数四千六百亿美元）主要来自三个方面：对医院（Part A）和医生（Part B）给付的减少（二千二百八十亿美元），对第三方保险（Medicare Advantage）给付的减少（一千七百亿美元）和对药物保险（Part D）的改变（四百二十亿美元）。

Medicare对医院和医生是按照提供的服务付钱的。付钱的标准是由国会每年根据一个评估机构MedPAC的推荐而定的。每年增长的幅度基于物价增长，医疗市场变化等因素。这次的健保法案在这个付费标准更新的依据中加进国民经济的效率改善因素。据估计，这项改变将在对医院付费中减少一千零二十亿美元和对医生付费中减少五百四十七亿美元。其他的节省还包括：不支付医院由于服务差错造成的病人重新住院，改变对专业护理机构（Skilled Nursing Facility）和家庭健康服务的付费规定，以及取消对贫困地区医院（DSH）的特殊补贴等。

Medicare Advantage（MA）是由私人保险公司提供的替代服务。它以管理医疗（HMO）的形式提供医疗服务。其中部分本应由Medicare提供的服务由Medicare支付经费。MA也称为Medicare Part C。据分析，Medicare支付的钱超过了它自己提供同样服务的成本。这大概就是奥巴马在国会讲话中说到的“Medicare补贴私人保险公司”。这次健保法案减少了这个付费。同时，Medicare本身也增加了服务。一个可能的结果是有些提供MA的公司将退出市场，而由Medicare的扩展服务来取代。

对于药物保险，原来保险涵盖中有个“断层”。即在一年中超过一定花费（目前是二千七百美元/年）后，投保人需要自己负担所有费用直到一个上限（目前是六千一百五十美元/年），然后才能继续得到保险福利。健保法案取消了这个断层。这对投保人来说是增加了福利。但同时，健保法案要求药厂提供减价和回付，净结果是省了四百二十亿美元。

法案支持者说，这些费用的改变纠正了一些不合理的付费状况，也有利于鼓励医疗业提高效率。这一点我没有具体分析，不敢评论。但据我所知，大多数医院都经费紧张，不少处于亏损之中。他们应该已经有足够压力来提高效率了。这这种情况下Medicare继续减少付费，我看不出医疗质量不会受影响的保证。支持减少Medicare给付的人常常指责药厂，医院和医生采取垄断手段扭曲市场谋取暴利。但我认为，解决这个问题的方法应该是保护市场运作机制（这一点将另文讨论），而不是用政府规定付费的另一种扭曲来“纠正”前一种扭曲。

其次，Medicare本来是专项预算的。医院保险（Part A）部分由政府的专项税收（医疗保险税）和保费提供经费。Part B和Part D都是由保费来支付开支的。现在减少了开支但不减少税收和保费，等于是参与Medicare的人补贴了健保改革的开支。而参与Medicare的是所有领取工资的人（交医疗保险税）和所有的老年人（交保费），而不只是“活该倒霉”的富人。

更重要的，Medicare本身就面临经费危机。医疗费用的飞涨使得Medicare将比社安保险更快破产。在这种情况下，把削减Medicare支出得来的经费花在健保改革上，对Medicare本身的财务状况来说更是雪上加霜。这个烂摊子，多半还要靠联邦政府的总体预算来收拾。

总之，从Medicare削减的经费不是凭空而来的“节省（saving）”，而是羊毛出在羊身上，归根结底需要有人买单的。所以这个“节省”其实和加税一样，只是一种利益再分配而已。

本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。

在健保改革的辩论中，两党分歧最大的就是所谓“公共选择”（Public Option），也就是建立一个政府主办的保险机构，与民营保险公司共存。支持者认为，此举能提供更多竞争，迫使民营保险公司诚实经营。反对者认为，这是欧洲式“社会主义医疗”的前奏，将导致政府的一统天下。现在众院通过的健保法案中包含了这个“公共选择”，预计将遭到共和党的强烈反对，而使得这个法案在参院遇到很大阻力。那么到底“公共选择”是什么，它又将对美国健保大环境带来什么影响呢？

在健保法案中，“公共选项”是指由卫生部（Health and Human Services）主办的一个保险计划。它在同样由卫生部主办的保险市场（Health Insurance Exchange）内与其他保险计划处于同等地位，作为用户的一个选择。联邦政府提供20亿美元的启动资金，由“公共选择”在十年内偿还。除此之外，这个计划靠收取保险费来支付涵盖的医疗开支和行政费用，自负盈亏。健保法案还特地明确规定，联邦政府不得再向“公共选项”注资，特别是当它资不抵债时。

那么“公共选择”与私营保险有什么不同呢？首先，它是不营利的。它的保费水平是根据实际花费水平来决定的，而不是像私营公司那样根据市场来决定。第二，它还具有推动保险方式改革的任务。法案规定，卫生部长得以“使用创新的付费机制和政策”，其目的是改进健保指标，减少不均等现象，提供有效和低价的服务，解决地区差异，预防和控制慢性病，提倡服务的整体性，质量和效率。它还可以调整投保人自付款的结构来鼓励有利于健康的服务（指医疗范围以外的？）。所以它除了是市场的成员外，还是政府推行健康政策的一个重要工具。

关于“公共选项”的争论，主要有下面几条。

“公共选项”是否有成本优势，而将打垮私人保险？在支出方面，“公共选项”也许可以减少向医院，医生和药厂的支付，就像Medicare所做的那样。我对Medicare的具体情况不是很了解，但“公共选项”的情况有所不同。首先，“公共选项”的规模至少在开始时很小（与其他私营保险相比），所以没有很多定价能力。而且医生，医院在现实上是不能不接受Medicare的，而“公共选项”则不是那样。另一部分支出就是管理费用。由于“公共选项”不用向股东分派红利，也不用给管理层支付高额薪水，可能也不需要做很多广告。这样私营公司就很难在管理费用上与其竞争。我觉得这种说法是站不住脚的。如果“公共选项”不付高薪就能雇到合格的管理人员，那私营公司为什么需要付高薪呢？大多数私营保险公司知名度也很高，“公共选项”在营销上并没有什么优势。

至于红利，从经济学上说，只有经营比别家好的公司才能获利，谁规定每家私营公司都要发放红利的呢？而且，除了“公共选项”外，健保法案还提供贷款和资助来帮助建立非营利的消费者保险合作社 (Consumer Operated and Oriented Plan, CO-OP)。这也打击了需要付红利的保险公司。所以不管有没有“公共选项”，保险公司不论如何经营都能发红利的日子都不会再有了。

“公共选项”是否会导致“社会主义医疗”，即政府的一统天下呢？目前的法案中，“公共选项”的经营方式还是和一般保险公司一样，并不是“社会主义医疗”。例如，医生不是受“公共选项”所雇。“公共选项”的确有推行政府政策和理念的职能。在它的经营范围以外，但这种推行也只能通过示范而不是强迫的方式。当然，有一种危险就是“公共选项”成为占统治地位的保险提供者。这时政府就可以“为所欲为”，包括实现“社会主义医疗”了。虽然如上所述“公共选项”并不必然会挤垮私营保险，我觉得如果法案能限制“公共选项”的最大规模，会更好一些。更简单的做法是让“公共选项”和私营公司一样，受到反垄断法的限制。限制规模的另一个作用，就是避免“公共选项”变得too big to fail，而在经营困难时政府不得不救助，象房利美那样。

另一个担心，就是“公共选项”会和Medicare一样对医生和医院压价，减少他们的收入。前面已说过，“公共选项”与Medicare情况不同，应该没有同样的定价能力。而且Medicare之所以能压价，是因为有其他病人存在，医院，医生可以从其他收费中弥补在Medicare病人身上的亏损。但“公共选项”出手压价的话，就会挤走所有私营保险，而必须独自面对医疗成本的现实。这时再要压价，就要面对医疗服务质量下降及其相关的政治，经济压力了。医院，医生，药厂的合理价格如何定，有很多因素决定。也许最后不会是目前的水平，但也会有个下限。而这个变化总是要发生的，因为社会负担不起目前医疗费用飞涨的局面。这个问题很大，我会另文专论。

所以，令人谈虎色变的“公共选项”实际上是一个很有限的东西。如果保险业是正常的市场，那么加进这个成员不会有很大影响。但如果市场是扭曲的话，多了一个不“同流合污”的参与者，至少会把这个扭曲凸显出来。所以我觉得，“公共选项”总的说来是利多弊少。它唯一的危险是背后的政府，其强大的实力和推行政策的动机令人担心。所以尽量在立法时对其加以限制，也是必要的。

其实，担心政府干预和“社会主义医疗”的人，倒是应该关注另一个政府实体，那就是“健保市场”（Health Insurance Exchange）。健保市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业缴纳的罚款和政府的财政拨款。为了这个市场的运行，这个法案对所有保险计划规定了必须涵盖的范围和投保者自付款等很多限制。基本上说，就是各家保险公司只能在保费和服务质量上竞争，而其他都如同是一个模子里刻出来的。当然，法案也提供了几种标准：基本（basic）计划，增强（enhanced）计划，优质（premium）计划和超优质(premium plus)计划。前三种的服务完全一样，只是自付款水平不同，只有最后一种才可以有额外的涵盖服务（如老年人护理）。健保法案还建立一个“健康选择署”（Health Choices Administration）来制定和更新详细的规定。该署由社会各方代表联合组成。它的建议由卫生部长决定取舍。这样，保险涵盖范围就不是由市场，而是由政府机构来决定了。

应该说，这种做法有它的必要性。健保市场的目的就是促进保险市场的竞争，让消费者有选择的余地。但保险这种产品太复杂，一般消费者很难做出正确的比较。这些硬性规定给消费者提供了方便。但是另一方面，这样的决策过程也有可能遏制医疗技术的发明和发展。一项新的技术要被接受，必须得到这个“健康选择署”的认可。而有些服务（如整容，近视眼矫正等）是否应该在保险范围，也由这一个机构来决定。事实上，保险的作用，涵盖范围和自付款的水平，仍然是经济学研究的对象，不能说已经有了“最好”的答案。所以健保法案这样的规定，实际上是政府越俎代疱，做了市场应该做的事。我认为更好的做法，是参照“工业标准”的实践，由业者自愿加入某些标准集团来实现服务标准化，更好地平衡标准化与创新之间的平衡。

总之，“公共选项”并非“社会主义医疗”的洪水猛兽。但是适当的立法限制是必要的，目的是不让它成为保险市场的垄断者。除此之外，关注政府干预的人更应该注意“健保市场”的运作和管理，因为那里的决策影响到所有的保险计划。

【注】法案还规定了“祖父条款”（Grandfather Clause）,让现有的雇主保险计划在一定条件下可以继续运作，不受“健保市场”新规定的影响。这算是兑现了奥巴马总统关于“你不需要改变目前的保险计划”的承诺。另一方面，其他的保险计划，即使在健保市场以外营销，也必须满足上面谈到的涵盖范围标准。但是这些健保市场以外的计划允许增加其他服务内容。

酝酿已久的健保法案，终于在上星期六（2009年11月7日）在众议院以220票比215票的微弱多数通过，编号为H.R.2962。这件事被媒体评价为奥巴马健保改革的一个重大胜利。那么这个法案究竟代表了怎样一个解决方案，对我们的影响又如何呢？对于这个长达2000页的法案，媒体上鲜见详细的介绍分析。以下的一系列文章，将从几个方面来分析和评论一下。

这篇文章将注重财务方面的分析：这个法案带来多少代价？如何支付这个代价？本文主要根据国会预算办公室（CBO）2009年11月4日发表的分析报告。以下金额数据均为预计未来十年的总数。

在未来10年中，H.R.3962法案将为联邦政府带来八千九百十亿（891B）美元的额外开支。其中主要是资助低收入者购买保险。这个法案也会为联邦政府带来一万零十亿（1001B）美元的额外收入，主要是降低了Medicare花费和增加税收。收支相抵，对联邦预算总的影响是减少了一千一百亿（110B）的赤字。这符合了奥巴马总统“不增加预算赤字”的承诺。

在增加的开支中，主要是给低收入居民提供的补助（Affordability Credit）五千七百四十亿（574B）美元，以及扩展现有的医疗协助（Medicaid）来涵盖所有低收入居民四千二百五十亿（425B）美元。这后一部分还包括一些Medicare福利的提升（减少和限制个人支付等）。增加开支的计算中已经减去了预计收到的坚持不买保险的个人和公司的罚款一千六百八十亿（168B）美元。

其中对低收入居民的补助将提供给收入超过贫困线4倍（约八万美元/年）以下的美国居民。但必须通过“保险交换”购买保险。如果雇主提供保险，就不能领取补助。

在增加的收入中，主要的是增加的税收五千七百亿（570B）美元和Medicare改变的节省四千二百五十亿（425B）美元。增加税收中，主要是对个人年收入超过50万美元或夫妻年收入超过100万美元以上的部分课以5.4%的“附加税”。这部分共有四千六百亿（460B）美元。另外还有一千亿（100B）美元的“其他税收”，可能主要是指对医疗器械2.5%的税收，延迟一些减免税项目以及对公司的加税和收费。

除了直接的开支（税收和开支削减）外，这个法案还给我们带来一些隐性的负担。例如，法案要求足够规模的雇主必须为职员提供保险。这其实是把部分“全民保险”的责任转嫁到公司头上了。这些公司增加的保险或罚款支出，最后还是要吸收进产品价格中由全社会承担。这个法案还对所有保险服务提出要求，如不得设福利总额的上限，对病人自付款有一定限制等。这势必增加保费，也是由国民直接承担。（法案中有“祖父条款”即新规定不影响现有的保险合同。这点以后还要详细讨论）。

关于Medicare开支的减少，各种报道都言之不详，不知道对病人和医院会有多大影响。如果因此影响了医疗质量，或促使医院医生对其他病人提高收费，那也等于是向社会转嫁了成本。这点以后也会专文讨论。

值得一提的是，这个法案中没有对“卡迪拉克”医疗保险（即价格和福利远高于平均水平）收税的做法。而目前参议院讨论的方案，则对超过一定价值的医疗保险收取保费40%的税。我认为，更合理的做法改变目前医疗保险保费可以免税的做法，制订一个免税的上限。以超高税率去惩罚自愿购买更好保险的公司或个人是没有道理的。

而增加税收的部分，是最令我担忧的。增税的大部分是落在“超富”人群身上。但对医疗器械的收税和其他公司税收，最终还是由消费者来承担。而给富人加的“附加税”，使得最高收入税率从原来的35%变到了39.5%，比布什减税以前还要高。而更严重的是，这是为了医疗保险而开设的“附加税”。而以后为了别的社会政策，还有可能开设别的“附加税”。这样政府的税收就可能无限制地膨胀了。

相信在本文读者中，收入高到要交“附加税”的大概不多。但不等于我们就不要关心这件事。要知道，我们中的很多人就收入水平而言虽然称不上“首富”，但在选民中也是“一小撮”。如果给富人加税来解决赤字问题成了政治上百益无害的灵丹妙药，那加到我们头上的日子也就不远了。我不是反对富人应该多交税的理念。但到底多交多少才合理，应该通过公开的政治运作来决定。对奥巴马总统来说，“给富人加税”不是权宜之计，而是他的一贯理念。那他就应该在政治辩论中说服公众，而不是用“健康保险”这样的议题来绑架“加税”这个争论。所以我们都要小心，不要像爱听好话的乌鸦那样被“崇高”的事业骗去了嘴中的奶酪。

在关于健保改革的讨论中，我们常常听到一种说法：在工业化国家中，美国医疗服务的花费最高，服务质量最差。前一个结论是根据医疗费用占GDP的比重；后一个结论是根据一些国民健康指标如平均寿命，婴儿死亡率等。

但是国民健康不只是取决于医疗服务。其他社会条件如犯罪，事故等也影响到平均寿命。事实上，如果排除受伤死亡，美国的平均寿命在工业国家中就排到了第一名！【注一】另外也有人指出，美国婴儿死亡率高是因为某些种族和非法移民没有得到适当的产前护理。而且美国有很多青少年母亲，生下体重过轻的婴儿。这些更多地是社会问题。即使在医学范围内，美国人的抽烟人数直到八十年代还是世界上最高的。这引起的健康损害到今天还有影响。而且美国超重的人数极多，糖尿病的发病率也很高。这些严格说来都是医疗服务以外的问题。所以，以平均寿命和婴儿死亡率等总体指标来评价医疗系统的有效性，可能是过于简单的做法。

最近，宾州大学两名研究人员发表了一篇报告，从前列腺癌和乳房癌的诊断与治疗来比较美国与其他国家的医疗服务。【注二】

前列腺癌与生活习惯，生活环境等关系不大。如果得到早期诊断治疗，病人存活的机会很大。前列腺癌的早期诊断主要靠PSA的验血指标。而这项检验是在美国最早推广的。到现在国际上对于PSA检验仍然有争议，因为存在相当高的假阳性可能，而且即使得了前列腺癌也不一定值得治疗，特别是对高龄病人。在美国，PSA检验比其他国家要普遍得多。例如，在2001年美国有75%的50岁以上男性接受过至少一次PSA检验。而在加拿大，这个比例是47.5%，意大利的比例是31.4%。而研究表明，PSA检验可以降低前列腺癌的死亡率20%。事实上，美国在1980年诊断出的前列腺癌病人中有25%已经发生肿瘤转移。而在PSA检验普及后，到2002年只有4%新诊断的病人已经发生转移。在治疗方面，美国采取更积极的选项，大多数病人接受手术或放射治疗。而其他国家则趋于保守，例如在挪威，只有3%到6%的病人接受积极的治疗。

由于这些区别，美国的前列腺病人的五年成活率显著高于其他工业国家。在2000年，美国前列腺癌患者的五年生存率是99.3%，而在欧洲是77.5%。也就是说，欧洲的病人死亡的概率是美国病人的32倍！而前列腺癌的死亡率（每十万人口中因此病而死亡的人数），在1980至1995年之间美国落后于欧洲。但在那以后，美国进步很快2003年的数据显示美国的前列腺癌死亡率比欧洲平均值低20%。

与前列腺癌相似，乳房癌也是比较容易检测到，而且早期治疗的话存活机会很高。乳房癌受环境和生活方式影响比较大。但这些外来因素在近几十年来没有很大变化。在乳房癌的治疗效果上，美国和欧洲有类似的对比。

以上是这篇报告的主要内容。这些数据说明，美国的医疗系统在诊断和治疗这两种癌症方面有更广泛的早期诊断治疗和更高的存活率。而且，类似的现象在其他癌症以及心脏病，中风的治疗中也可观察到。

应该指出，这些数据并一定表明美国的医疗系统更有效。例如，虽然对癌症的积极治疗能提高存活率，但其副作用会降低生活质量。如果欧洲国家趋向于保守治疗的话，不一定是他们没有能力采取积极方案，而可能是他们做出的选择。这也表明，我们还需要更多的指标才能全面反映医疗系统的表现。

这篇文章没有涉及医疗费用的问题。但它给我们一个启示：如果美国的医疗系统有更为积极介入诊断和治疗的传统，而且常常率先采用新技术的话，这是不是美国医疗费用高昂的原因之一？如果是的话，那么限制医疗费用的努力会不会限制到人们选择治疗方式的自由？而且，我们在谈论费用时常说两点：美国的人均医疗费用是世界最高，而且还在急速增长。但是我们很少提到：其他国家的医疗费用也在急速增长，有的甚至快于美国。【注三】

还有一个公平性的问题。美国目前有百分之十以上的人没有医疗保险。如果他们的健康状况比较差的话，在整体的统计上大概显示不出来。但这显然是一个社会公平性的问题。另一方面，如果为了提高整体的医疗服务水平而使得某些人享受的服务有所降低（如目前提出的对“卡迪拉克级”保险征税），这是否就公平？

需要声明的是，我并不认为这些研究证明美国医疗体系的优越。其实，这些研究并没有试图全面评价美国的医疗体系，特别是关于成本和效率。我只是想说，这些研究表明，评价一个医疗体系是很复杂的任务。

在我们谈论医疗改革的时候，离不开对现在系统的评价。而政治家喜欢用“简单易懂”的统计数据来“教育”民众。问题是，这些统计角度的选择不是无关紧要的，而会影响到医疗改革的方向和结果。以上的讨论说明，评价一个医疗系统不是几句话能解决的。它涉及到一系列的价值取向和利害权衡。至少，根据现在的资料我们很难坚持说美国的医疗服务体系是倒数第一。所以，在对医疗改革做出决策之前，我们应该退后一步问一句：什么是一个“好的”医疗系统？

【注一】 资料来源：http://politicalcalculations.blogspot.com/2007/09/n...我必须承认我不是完全明白其中的数据，因为有不少国家排除受伤死亡后平均寿命反而降低了。
【注二】 报告原文见http://repository.upenn.edu/cgi/viewcontent.cgi?art...
【注三】 http://www.kff.org/insurance/snapshot/chcm010307oth...

在医疗改革陷入难产，各方各派莫衷一是的情况下，奥巴马总统在九月九日对国会发表了演讲，推销他的医疗改革方案。演讲一开始，他就豪气千云地说：“我不是第一个从事这个事业的总统，但我决心要成为最后一个。”但纵观他提出的方案，其中未见解答的问题甚多。不管是可行性还是效果，都值得进一步思考研究。

奥巴马讲话的实质内容，包括三个措施。以下我就来谈谈对这些措施的初步看法。

第一个措施，是通过立法规范保险公司的行为：不准以“已有问题”拒绝保险人，不准设保险支付上限，限制病人自付额，以及要求保险涵盖常规检查。这个措施的目标是阻止奥巴马所说的目前保险公司坑害保险人的做法。

初步看，这个措施应该是争议不大的。立法不需要纳税人出钱，民众也希望得到这些规定所提供的安全感。但仔细想想，这里面也有不少问题。最重要的，是奥巴马反复宣称，他的改革不会改变已有保险的人的福利。“如果你愿意，你完全可以保持现在的医疗保险”。但这些立法，肯定会影响到现有的保险。例如，不少公司的保险是“自负盈亏”型的，把员工的保险费存起来支付福利，保险公司只是代为管理。如果没有保险支付上限的话，这种形式的保险就不能存在了。对于传统的，由保险公司财力所保证的保险，没有支付上限的话也会影响精算的结果而导致保险费用上涨。而且，目前公司提供的保险都有不同保费和不同支付额的选择，以适应不同家庭的需要。如果限制自付额，有些选项就要取消了。

撇开以上问题不谈，这几个立法倒是颇有道理的。医疗保险的规定和政策太复杂，一般投保者平时根本不会花力气去比较研究。而等生了病发现保险靠不上，就会生出种种悲剧。如果政府能使得保险规定相对规范化，应该说是有益的。但太多的规定又会影响竞争和创新。就拿涵盖常规检查来说吧。现代医学技术日新月异，什么检查算“常规”，什么不算？要让政府说了算，不是一个好办法。

其实，保险业与其他服务业一样，它的服务质量是由政府管制和市场竞争两方面来保障的。目前关于医疗保险的规章在联邦和州两级都已经很多。我看不出多加这几条有怎样的关键作用。奥巴马关于这一部分的演讲，基本上是假定保险公司是在不受市场限制的情况下胡作非为牟取暴利。我还需要更多事实来支持这种说法。

第二个措施，是建立一个“保险市场”，帮助人们选择医疗保险。也可能提供“公立”保险或非营利的保险服务。这个“公立”或非营利的保险不受纳税人资助。但它的运作可以帮助迫使保险公司接受市场竞争。这个措施的目的是以“市场机制”降低保费，以解决几千万美国人没有医疗保险的问题。

用“保险市场”来帮助人们选购也许是个好主意。几年前布什政府开始提供Medicare配方药保险（Medicare D）后，就设立了帮助人们选择的网站。你输入自己常用的药物，网站会告诉你哪些公司的保险涵盖这些药物。你进一步可以查到保费等信息，然后就能直接加入。那的确是非常方便民众的服务。把这个服务扩展到选择医疗保险，应该不会有太大争议。至于“公立”保险，如果政府不出资，又能有多少控制？与目前的保险公司有何不同？另一个问题是，如何保证“公立”保险不成为事实上的垄断，而变成英国，加拿大那样的医疗制度？

更重要的问题是，通过完善市场运作，能在多大程度上降低保费？这又回到前面的问题：保险公司是否在牟取暴利？有报道说，保险公司的操作费用和盈利占医疗费用总数的一大块（有人说百分之三十），而政府经营的Medicare操作费用要低得多。如果这是事实，那说明其中的确有降低保费的空间。但我觉得问题不那么简单，还是需要深入研究一下。

另一个问题是：就算把保险公司的盈利降到零，是不是就人人买得起保险？抑或主要问题是个人买保险比公司买贵得多？贵的原因是什么，是否仅仅因为没有一个统一的市场？这些都是没有回答的问题。所以，“保险市场”是好的，但能解决多少问题，存疑。

第三个措施，是“要求所有人拥有健康保险”，对穷人提供例外或提供补助。这个从经济学上来说是好主意：保险的目的就是分摊风险。也只有做到这点，前面说的不用“已有问题”来拒绝保险人才有意义。否则每个人都等到出了“问题”再投保，保险公司就要关门了。

但进一步，是否还是像现在一样允许不同价格和质量的医疗保险？奥巴马要求每人拥有的是“基本保险”。那么“基本保险”不涵盖的医疗服务，是否就可认为不属于基本人权，所以政府和社会没有责任提供给不能负担的人？在这方面形成社会共识是很重要的。其实“全民保险”今天在美国就有，就是Medicaid。但是一个人需要花完几乎全部的储蓄，而且收入低于一定水平才能享受。而且它本身的服务也很糟糕（很少一部分私人医生接受Medicaid）。显然社会的共识是：一个人因为生了病而落到接受Medicaid救济是不能接受的。那么可以接受的底线在哪里呢？

医疗改革的一个重大问题，就是其中的花费从何而来。通常的估计是：十年之内需要花费九千亿到一万亿美元（奥巴马说的是九千亿）。奥巴马声称，这个改革不会增加预算赤字。那么如何支付这个花费呢？这一点，我觉得奥巴马还是语焉不详。

奥巴马提到Medicare，说要减少Medicare中的浪费和Medicare中对保险公司的“补贴”。我想后一句话是指媒体报道过的扣减Medicare对医院的支付额的想法。且不说如何保证这样“精简”不会影响服务质量，我弄不懂的是为什么对Medicare的改变会帮助医疗改革。根据奥巴马的说法，医疗改革要解决的问题是：保险公司胡作非为，很多人没有保险，医疗费用飞涨，这些都与Medicare无关。（Medicare会受医疗费用的影响，但Medicare有自己的基金和自己的定价，与商业保险有很大不同。）奥巴马许诺过不会用Medicare基金来支付医疗改革的成本。但他又说Medicare的改进能支付大部分的医疗改革花费。到底这里变的是什么戏法？

另一个经费来源是减少现有医疗体系里的浪费。这一点奥巴马在竞选时就反复提到过。他最津津乐道的是建立电子医疗档案。我没有研究过这个技术能省多少钱，但很难相信这会足以支付医疗改革的成本。而且，医院和保险公司省下的钱如何能到政府手里支付政府的费用？我想奥巴马可能是把控制医疗费用上涨和支付医疗改革的费用（其中主要是补贴没有保险的人群）混为一谈了。

奥巴马还提到要向提供高档医疗保险的保险公司收费。媒体以前也报道过对公司提供的高档医疗保险取消免税待遇的计划。但这样一来，那些保险的实际费用就会上涨。这与奥巴马“不影响现有保险”的承诺矛盾。

最后，奥巴马承诺道：“中产阶级将得到更多保障，而不是更高的税。”那么谁会得到更高的税？高到多少？这些没说出的话才是令人担心的。

总之，我认为奥巴马在这次演讲中提出的改革方案听起来振振有词，但细节中还是有很多问题。更重要的是，这些改革措施到底是否能纠正目前医疗系统的痼疾，并没有很好的证明。目前美国医疗系统中涉及到每个人的问题就是费用飞涨。奥巴马在演讲中也承认这是个严重问题。但他提出的改革措施中，没有一条是针对控制费用的。他后面花了很多时间谈论“消除浪费”，“提高效率”等。但关于具体的措施和预期的效果远远没有前面三条明确。其实，我认为医疗费用问题才是关键。控制住医疗费用，其他问题至少就不会恶化，而且解决起来回旋余地也就更大。而按照奥巴马的思路，控制医疗费用只要“节约”就行了，并不需要触动目前的保险体制。那何不先从这里着手，既为后续改革打好基础，也为自己建立信用？目前奥巴马“一举完成”医疗改革大业的做法，雄心可嘉，但效果恐怕是欲速则不达。

据新闻报道，自从最近的经济危机以来，美国人的消费习惯发生变化。崇尚节俭，量入为出的人越来越多。这其中有些人是别无选择：因为丢了工作或借不到钱，只能削减开支。有的人是因为对自己的财务前途不看好：不但资产增值的可能很小，而且收入，保险，退休金等都可能在一夜之间挥发。但是也有相当一部分人把节俭作为新的时尚。他们不再以大车，大房的奢侈为荣，而是追求精明，环保的乐趣。因为如此，美国的消费水平在近期一直低迷，倒是储蓄率有了显著的增长，从2007年的百分之二左右急升到今年五月的百分之六。最新的数据（2009年7月）为百分之四点二，而其中还包括了“现金换旧车”计划对消费的刺激。

对于美国亟待恢复的经济衰退来说，这个消息无疑是雪上加霜。和其他发达国家一样，美国的生产能力是足足有余的，经济的瓶颈在于资金的流动和市场的需求。资金流动是这次经济危机的导火线，而政府已经投下巨资试图解决这个问题。但是归根结底，没有市场需求，经济还是不能发展。而消费者捂紧钱包，厂商只能徒呼奈何。

所以说，美国面临的挑战远远超过眼前的“信用减缩”或经济衰退。过去几十年间，美国的消费是大大超过了可持续的水平。关于美国的贸易逆差和国债外流，已经有很多讨论了。我要说的是，那时美国的做法实际上是有理性基础的。在亚洲国家经济急剧膨胀而且储蓄率极高的情况下，必须有人以极低甚至于负值的储蓄率运作，才能维持全球的平衡。而市场的特性决定了：顺应这个经济需要的人将会得利。美国人在国债外流的情况下享受了多年的低物价，低利息的黄金时代，在一定程度上缓冲了全球化对美国的冲击。但是，这种情况是不能持久的。总有一天外来的注资会停止，而且多年积累的债务需要偿还。问题不是美国在借债有利的情况下是否应该借债，而是美国是否准备好了还债的那一天。不幸的是，美国人的习惯心态是：不为将来的问题担心。只要低物价，低利息存在一天，民众就敞开花钱，政府也敞开花钱。而去年开始的金融危机，让“还债”的日子提早到来了。美国人面临这样的情况：自己的消费水平必须与生产水平相符。如果不能为世界贡献有价值的产品和服务的话，就不能享受中国，印度工人的劳动。美国和美国人将如何应对？奥巴马总统多次提到“投资美国”，提升美国在新时代的竞争力。但目前除了在基础设施和干净能源，生物医学等“战略领域”大把投钱（效果尚未可知）外，并没有清楚的远见。而消费低迷的情况对美国的业者和决策者来说既是压力又是机会。一方面，现状不可能维持下去，必须另寻出路。另一方面，提高的储蓄率对个人和对整个经济都是一个缓冲，为我们的对策提供了更大空间。所以，我认为美国这次应该不是简单的周期性经济恢复，而是实现一个早就该实行的转型。而消费者的节俭态度，很可能是一个重要的催化剂。

对社会来说，节俭的态度不仅是有好处，甚至可以说是必要的。其重要原因，就是我们正在进入一个资源受限制的时代。除了最令人瞩目的石油以外，地球上的很多资源也面临耗尽的前景，至少产量不可能大幅度增加。我们的环境的承受力也接近极限。另一方面，以美国人为代表的发达国家正在高速消耗资源来维持目前的生活方式，而且发展中国家正在以这种生活方式作为自己的目标，每时每刻都有无数的人加入到“高消费”的行列中。这种情况是不能持久的，而在它改变之前，很可能引发大的危机和灾难。而美国有可能在改变这个趋势的努力中发挥关键作用。美国不仅居于资源消耗的世界前列，而且还是发展中国家的“榜样”，引导着消费潮流。如果“节俭型”的生活方式能在美国取得一席之地，对于全球的可持续性发展都有贡献。

对个人来说，采纳节俭型生活方式也是有益无害的。其实，一个人生存所需的物质条件是很有限的。剩下来，人的需求主要是精神层面的。然而，在资本主义的文化下，这些精神需求往往是以物质的形式来满足。比如我们需要豪华的汽车和住宅，不是因为我们的健康和舒适，而是因为这样我们才能在社会中得到尊敬，才能融入我们所向往的社区。但是近来越来越多的人发现，许多精神需求其实并不是需要昂贵的花费才能满足。例如，近年来为了保护环境，远离污染和省钱，自己种菜的人越来越多，以至于苗圃的生意比去年增加了五倍。又如很多青少年迷上了编织手工。当我们不再紧盯着价格标签的时候，我们会发掘出许多乐趣，而使得生活更加多姿多彩。特别是当节俭成了“新潮风气”时，就更是如此。节俭的生活还把我们从“赚钱”的压力中解放出来。我们可以选择自己最热爱的工作而不是收入最高的。我们可以把业余时间花在家庭生活和追寻梦想上。我们可以在更大程度上做自己的主人。更重要的是，我们会发现清贫的生活不是那么可怕。许多原来认为不可或缺的东西其实不是那么重要。这样我们就有更大的勇气去承担财务风险，比如去创业，去改变生活轨道。

但是不管怎么说，消费低迷对资本主义的经济体系是个威胁。消费不复苏，GDP就不会回升。回到“转型”的话题，也许我们要改变的，不只是美国的产业结构，而是整个资本主义文化。在资本主义体系中，“钱”是衡量一切的“硬通货”。利益，成功，善意，权力等都能用钱来度量。资本主义理念的最终追求就是无限的财富增长，而这意味着生产力和消费力同时的无限增长。当社会的福祉是受限于生产能力的情况下，这个制度有着巨大的优越性。但是到了今天，市场成了主要的限制。所以，一方面资本主义文化通过各种途径鼓励消费，把“能赚会花”作为成功的标志。另一方面，很多已经衣食无忧的人为了追求钱财不惜违背自己的道德良心。Vanguard基金的创始人Bogle写过一本书“The Battle for the Soul of Capitalism” ，列举当今美国金融界和企业管理中的种种弊端，呼吁回归资本主义的真谛。其实，也许“灵魂”实际上在于资本主义之外。资本主义是创造财富的有效制度，但财富不是人类生活的全部，我们不应该把GDP等同于幸福程度。无论如何，我希望这次的经济危机和由之引起的节俭运动，至少给一部分人带来更多的思考和选择。

【附注】不要以为节俭是过气的老人们的想法。年轻人中也有很多以节俭为荣的人。这里是一个颇受欢迎的以节俭为主题的博客：http://baglady.dreamhosters.com/

2009年7月16日，哈佛大学黑人教授盖兹(Henry Gates)在自己家门口被警察拘留。这件事立即引起全国的轩然大波。它不是“一个公民与警察”或“一个教授与警察”的事，而是“一个黑人与一群白人”的事。连奥巴马总统都介入其中。

此事至今两个星期来，媒体的讨论非常热烈。然而就基本事实而言，除了事发后不久公布的警察报告（http://i.cdn.turner.com/cnn/2009/images/07/23/0498....）和盖兹本人通过律师的声明（http://www.theroot.com/views/lawyers-statement-arre...）以外，没有更多实质性的爆料。盖兹还对他所主持的“寻根”网站（www.theroot.com）发表过一个访谈。但其中的基本事实与律师声明相同。

所以，现在可以总结一下有关的事实，来作为我们判断的基础。以下，我依据以上文件来回答几个问题。

1. 事件梗概

这方面的事实没有任何争议。盖兹教授旅行回家时，因为门锁出了问题，与司机强行撞门进入家里。目击的路人拨打911电话报告此事，穿着制服的警察克劳利（James Hrowley）受派前往调查。在盖兹家中，他了解到盖兹的身份以及他是这家的主人而非入侵者。后来，他们在家门口发生冲突。克劳利以“妨害秩序”（disorderly conduct）罪名拘留了盖兹并将其带到警局。盖兹随后被释放，其罪名也被取消。

2. 警察是否因为盖兹的种族而介入？

根据报道，最初的911电话没有指出“入侵嫌疑人”是黑人。事实上，在接线员的询问下，举报者表示她没看清楚那两个人的种族，并说其中一人可能是西班牙裔 （http://www.csmonitor.com/2009/0728/p02s04-usgn.html）。但警察报告说，当克劳利到达现场时，他询问了报案的人，而被告知撞门的是“两个非裔男人”。这其中有逻辑矛盾（到底报案人知不知道这两个人的种族？）。

3. 盖兹有没有对警察无礼？

根据警察报告，盖兹从两人见面起就采取不合作态度，不断指责警察是“种族主义者”，对其大声叫嚷，甚至口出粗言。

根据盖兹律师的说法，盖兹没有任何对警察无礼之处。在另一个场合，盖兹律师指出盖兹正患有呼吸道感染，体质很弱。（http://www.nytimes.com/aponline/2009/07/20/us/AP-US...）盖兹也提到，他正患有气管感染，不可能叫喊。（http://www.boston.com/news/local/breaking_news/2009... ）

盖兹还说，他关于“你这样做是因为我是黑人”的话，是关于警察拒绝提供自己名字的行为的反应。但是警察报告说，盖兹开门面对警察后第一句话就是“为什么？因为我是在美国的黑人？”（按照盖兹律师的说法，盖兹在提供自己的身份证明以后才询问警察的名字。）

警察报告说，在盖兹开门面对警察后，他拿起电话拨打了一个号码，似乎向对方要求与警察局长官通话。然后他对警察说：“你不知道你在跟谁玩呢。”(“You don’t know who you’re messing with!”) 盖兹律师说：当警察到来时，盖兹正在和物业管理通话。他没有提到后来这个电话。

4. 警察有没有对盖兹无礼？

根据警察报告，警察一直平和地说话。但是他可能对盖兹提出了比较多的要求。警察报告说：“虽然我趋于相信盖兹是合法居住在这里的，但我对于他所对我采取行为感到惊讶和困惑。我要求盖兹提供有照片的身份证，以便我确认他是住在这里并向总部报告。”

盖兹的律师也没有提到警察 有无礼的举动，除了拒绝提供他自己的名字。律师说：“盖兹教授反复追问警察的名字和警牌号，而警察转身离开厨房，始终没有回答自己的身份，以及盖兹教授是否被指控任何罪名。”

盖兹也多次对媒体提到，假如他是白人就不会被如此对待。但他没有具体说明他所指的是什么“对待”。

5. 在警察确认盖兹身份后为什么拘留他？

根据警察报告，他一开始就要求盖兹走出屋子接受问话，但盖兹拒绝了。于是他跟着盖兹走进他的厨房去取身份证明。拿到盖兹的哈佛身份证后，他向总部汇报并“准备离开”。这时盖兹又一次问他名字，但在他回答时盖兹一直在叫嚷。（根据警察报告，他一见面时就已经报上过自己的名字。）他说：“我告诉盖兹我要离开他的家了，如果他还有问题的话我会在屋外和他谈。”

在屋外，警察报告说，已经聚集了一些警察和居民。“当我从台阶上下来走向人行道时，盖兹继续对我叫嚷，指责我是种族主义者，威胁要采取进一步行动。因为盖兹在屋里和屋外的喧闹行为，我警告他：他正在妨碍秩序。”接下去，盖兹无视他的警告继续叫嚷。警察再一次发出警告并拿出手铐。盖兹还是无视警告。于是警察告诉盖兹他被拘留了，并走回门廊给他戴上手铐。

根据盖兹律师的说法，盖兹提供身份证后，警察无视他的问题而走出房去。他跟着出来，继续询问警察的名字。“当盖兹教授走到门廊时，那个原先在屋里检查了他的证件的警察对他说：‘谢谢你听从了我的要求’，然后拘留了他。”

6. 一些背景材料

在关于这件事的讨论中，一些背景材料有助于帮助我们了解双方的想法。

很多黑人经历过因为肤色而受到不愉快的对待的事，或者是被警察截停调查，或者是被别人认为是从事身份较低的职业。这方面的报道有：http://www.cnn.com/2009/US/07/22/gates.arrest.react... ，http://www.nytimes.com/2009/07/24/us/24blacks.html?...等。

当警察面对口头挑战时应该如何应对？这方面各人看法不一。有的认为即使辱骂警察也不犯法，警察不能拘留这样的人。也有的认为警察的权威不容挑战，而以“妨碍秩序”实行拘留可能是唯一选择。这方面的报道有： http://www.nytimes.com/2009/07/25/us/25cop.html， http://www.time.com/time/nation/article/0,8599,1912...

7. 最后的话

从以上材料来看，一种广为流传的说法“黑人教授因为闯进自己家而 被捕”是不符合事实的。从头到底警察没有因为怀疑盖兹的身份而逮捕他。逮捕他的原因是因为他和警察的冲突。字面上说是他在屋外对警察叫嚷，但警察也隐约承认，盖兹在屋内的表现对他拘留的决定有影响。

双方叙述最大的不同有两点。第一，警察有没有回答盖兹对于他名字的询问。第二，在两人走出屋子后发生了什么。

关于第一点，警察说他已经两次告诉盖兹他的名字。第一次是在一见面时。第二次是在查验身份证以后，但盖兹同时在叫嚷而盖过了他的声音。盖兹律师说，盖兹多次询问警察的名字但警察一直没有告诉他。而这是盖兹追出房门而遭到拘留的原因。

从常理分析，一见面就自报姓名很可能是警方的标准程序。而后来盖兹再次询问时，根据警察报告，双方互动已经相当火爆（至少是盖兹那一方）。这时他的“询问”并不是为了得到信息（是否知道警察名字其实对盖兹并不重要，也不影响他可能的投诉），而是一种对峙的手段。而这时警察作出不友好甚至不礼貌的反应，也是可以相信的。所以，盖兹律师声明把“警察名字”作为双方唯一的争执内容，是不合常理的。这个冲突只是双方表达恶意的一个方式。

关于第二点，警察报告说盖兹追出屋子继续叫嚷并引起围观。在两次警告无效后警察才拘留了他。而在此之前，警察的意图只是离开那里。而盖兹律师的声明说，盖兹一走出大门就遭到拘留。

其实这才是整个案件的关键。盖兹在走出屋子以后的表现，是警察拘留的主要法理根据。警察行动的是非，与这个事实大有关系。而且，这段过程有很多目击者，包括其他警察和居民。但是至今我没有看到第三方出来澄清这两个大相庭径的陈述。这是对我来说是十分奇怪的事情。

在奥巴马总统的竞选纲领中，医疗改革是一个重要部分。虽然金融风暴波折迭起，在他上任六个月以后，这个问题还是随着参众两院医疗改革提案的进展而成了华盛顿的中心话题。然而，医疗改革的第一步——立法还远远没有结束。白宫和国会民主党的很多提议还有待具体化，各个利益相关集团还在角力。更重要的是，改革最关键的议题：成本有多大和如何负担，还远远没有形成共识。前不久国会预算办公室（CBO）发表估计：参院的提案草案（主要是其中建立全国保险中心并对低收入者提供补助）将在未来十年内给联邦政府产生一万亿元的成本。（值得注意的是，这并不是一次性花费，而是持续性的。而且这十年中，很多补助是在几年后才到位的。所以以后的十年很可能成本更高。）而且，这还只能解决目前未保险人群中很少一部分，大多数人还是不能得到保险。这个估计的发表，使得医疗改革的前景更加不确定。
的确，美国目前的医疗制度存在很大问题。首先是医疗成本剧增。据估算，明年企业的医疗保险负担将增加百分之九还多，个人的医疗花费增加会更多。这个增加不仅直接影响工人的薪资和支出，而且其他开支（如支付学校教师开支的地方税）也会水涨船高。其次，美国有几千万人没有医疗保险。这不仅增加了医院提供急诊服务的开支，而且是一个社会稳定的“定时炸弹”。再者，尽管美国的医疗花费远居世界之首，其健保质量却乏善可陈。据统计，美国健保花费的百分之三十一是花在保险有关的字面作业上。这个比例是加拿大的两倍。美国的种种健康指标也落后于不少发达国家。所以，医疗改革是势在必行的。
然而，近几十年来，很多总统都试图改革医疗制度，但成效有限。究其原因，除了其中利益纠纷太大，政治上难以达到共识以外，还有一些基本的观念问题没有得到彻底的讨论。以下我就列出三个这样的问题。在这些问题上的思考，有助于我们更好地理解这个问题。
首先，是否应该实行全民保险？在发达国家中，美国恐怕是绝无仅有的没有全民保险的国家。在美国，除了政府为老人提供“全民保险”（Medicare）以外，剩下的人有三种选择：雇主提供的保险，政府对穷人的救济性保险（Medicaid），以及自费向私营保险公司购买保险。当然也有些人因为种种原因没有保险。对比于其他发达国家通过国家向每个人提供保险的方式，美国的医保体制植根于“自由经济”的理念，也就是政府不应干涉个人的选择，包括对医疗保健安排的选择。这个理念是如此根深蒂固，目前奥巴马总统在提议建立政府主办的医疗保险时，也反复强调“如果你喜欢目前的保险，你可以保持下去”。然而，我们应该认识到，医疗保险并不是一般的商品，不一定适合自由市场式的运作。最重要的是，保险的理念就是分担风险。而各人的身体情况不同，风险是不一样的。如果每人的保险费相同，那么自认为比较健康的人就会觉得吃亏而不参加。如果每人的保险费按照实际风险来计算，那么最需要保险的重病人就会负担不起。而且保险公司因为不可能精确判定每人的风险，就必须收取偏高的保险费来避免损失。事实上，目前没有保险的人群中，相当一部分是年轻人。他们不是负担不起，而是认为保险不合算。其次，消费者要选择医疗与保险产品并非易事，其中涉及到很多专业知识。有报道说，美国因为生病而破产的人中有很多是有医疗保险的。直到生了大病，他们才知道自己的保险不能满足需要。再者，医疗不完全是个人的事。一个人出于自愿而不参加保险，当他需要医疗服务时，就是社会问题了。所以，以“自由经济”的名义要求政府不干预医疗保险是根据不足的。但是另一方面，政府干预后，整个保险业的构局肯定会大变。“保持现在的保险服务”几乎是不可能的，即使总统真心期望如此。而且，政府与私营保险共存也会带来许多问题。如目前的“医疗援助”（Medicaid），政府凭借权力降低给医院，医生的费用。于是，除了由于法律必须接受的医院外，大多数医生诊所都不接受“医疗援助”，使得参加“医疗援助”保险的人享受医疗服务有很多困难。关于是否应该实行“全民保险”，美国朝野已经争论了很多年。这不是个光靠喊口号就能解决的问题，而需要很多深入的研究。
第二个问题是关于伦理的。我们常说“生命无价”，但现实中在生命和金钱之间的选择是常有的事。特别是在医疗技术日益先进也日益昂贵的今天，“不惜代价”地提供医疗服务是不可能的。更合理的做法是把医疗服务分成“必需”和“可选”两类。前者是基本人权的一部分，即使个人不能负担也应该由社会提供。后者则是个人根据自己的资源和优先的选择。这个原则大概大家都能接受。但平心静气，开诚布公地讨论哪些治疗服务应该属于哪类，就不容易了。但是，这个问题不面对的话，搞医疗改革是不能彻底的，最多只能“摸着石头过河”，遇到问题了再来争论。
第三个问题也是最绕不过的，那就是钱了。目前奥巴马给人的印象是，医疗改革是可以得到资金支持，而不会增加财政赤字。他列出过一些收入来源：给富人征税，在医疗系统中提高效率，压低给医院和药厂的价格等。但是这些都没有经过独立核算，所以要打个问号。关于征税，的确可以增加政府收入（对经济的影响另说）。但是这笔“收入”已经算在很多政府开支的账上了。医疗改革到底能分到多少？关于提高效率，目前的医疗系统中的确有很多驱动机制和管理流程没有理顺，其中大有潜力可挖。问题是，奥巴马并不是慧眼独具。这些问题早已广为人知，要是容易改的话早就改了。压低对医院和药厂的付费，无异于“立法降低成本”。其中短期，长期的副作用很难预料。把全民保险这个社会问题与医疗体系运作这个技术问题联系起来，也许的确是解决资金问题的蹊径。但是改革涉及的变量增多，其复杂性就指数增加。奥巴马是否有足够的能力，见识和政治影响力来攻坚？最后的结果是否会与预料符合，而不是大灾难？这些我们都要心存疑问。
奥巴马总统最近在美国医学协会（AMA）的演讲中以这样一个故事收尾：那天我的朋友给我一份杂志的特别版，题目是“美国医疗危机”。其中的文章谈到“价格暴涨”，“过度使用服务”，“支付医疗服务的更好方法”。这都是我们今天面对的挑战。但是，这期杂志出版于１９６０年十月。
奥巴马以这个故事来说明美国医疗改革已经拖了太久了，我们不能再把它留给子孙去解决。这是很有鼓动力的说法。但是我却从这个故事里得到另一个疑问：既然这些问题早就被意识到但一直没能解决，我们凭什么相信，在今天的经济环境下，因为我们有了奥巴马这个“领袖”，就能一举解决这个难题呢？也许除了奥巴马提出的“一揽子”解决方案外，我们还应该看看有没有在一个明智的远见指导下，通过小步改革而在较长时间达到目的的方法。