欧阳峰的博客

本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。上文提到，根据测算，健保改革法案所需的经费由增税和减少Medicare的开支来提供。而Medicare开支的减少占总经费来源的近一半。那么，这个开支的减少是怎样得来的呢？

健保法案整个Division B是关于Medicare和Medicaid的改变。这部分的大多数条文都是修改现有法律，所以单独读起来很难懂。以下根据国会研究服务（Congressional Research Service）2009年11月9日的报告（http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf）介绍有关经费的主要内容。以下没有特别说明的话，所有金额都是CRS报告中估计的十年总数。

根据健保法案，Medicare的花费减少（总数四千六百亿美元）主要来自三个方面：对医院（Part A）和医生（Part B）给付的减少（二千二百八十亿美元），对第三方保险（Medicare Advantage）给付的减少（一千七百亿美元）和对药物保险（Part D）的改变（四百二十亿美元）。

Medicare对医院和医生是按照提供的服务付钱的。付钱的标准是由国会每年根据一个评估机构MedPAC的推荐而定的。每年增长的幅度基于物价增长，医疗市场变化等因素。这次的健保法案在这个付费标准更新的依据中加进国民经济的效率改善因素。据估计，这项改变将在对医院付费中减少一千零二十亿美元和对医生付费中减少五百四十七亿美元。其他的节省还包括：不支付医院由于服务差错造成的病人重新住院，改变对专业护理机构（Skilled Nursing Facility）和家庭健康服务的付费规定，以及取消对贫困地区医院（DSH）的特殊补贴等。

Medicare Advantage（MA）是由私人保险公司提供的替代服务。它以管理医疗（HMO）的形式提供医疗服务。其中部分本应由Medicare提供的服务由Medicare支付经费。MA也称为Medicare Part C。据分析，Medicare支付的钱超过了它自己提供同样服务的成本。这大概就是奥巴马在国会讲话中说到的“Medicare补贴私人保险公司”。这次健保法案减少了这个付费。同时，Medicare本身也增加了服务。一个可能的结果是有些提供MA的公司将退出市场，而由Medicare的扩展服务来取代。

对于药物保险，原来保险涵盖中有个“断层”。即在一年中超过一定花费（目前是二千七百美元/年）后，投保人需要自己负担所有费用直到一个上限（目前是六千一百五十美元/年），然后才能继续得到保险福利。健保法案取消了这个断层。这对投保人来说是增加了福利。但同时，健保法案要求药厂提供减价和回付，净结果是省了四百二十亿美元。

法案支持者说，这些费用的改变纠正了一些不合理的付费状况，也有利于鼓励医疗业提高效率。这一点我没有具体分析，不敢评论。但据我所知，大多数医院都经费紧张，不少处于亏损之中。他们应该已经有足够压力来提高效率了。这这种情况下Medicare继续减少付费，我看不出医疗质量不会受影响的保证。支持减少Medicare给付的人常常指责药厂，医院和医生采取垄断手段扭曲市场谋取暴利。但我认为，解决这个问题的方法应该是保护市场运作机制（这一点将另文讨论），而不是用政府规定付费的另一种扭曲来“纠正”前一种扭曲。

其次，Medicare本来是专项预算的。医院保险（Part A）部分由政府的专项税收（医疗保险税）和保费提供经费。Part B和Part D都是由保费来支付开支的。现在减少了开支但不减少税收和保费，等于是参与Medicare的人补贴了健保改革的开支。而参与Medicare的是所有领取工资的人（交医疗保险税）和所有的老年人（交保费），而不只是“活该倒霉”的富人。

更重要的，Medicare本身就面临经费危机。医疗费用的飞涨使得Medicare将比社安保险更快破产。在这种情况下，把削减Medicare支出得来的经费花在健保改革上，对Medicare本身的财务状况来说更是雪上加霜。这个烂摊子，多半还要靠联邦政府的总体预算来收拾。

总之，从Medicare削减的经费不是凭空而来的“节省（saving）”，而是羊毛出在羊身上，归根结底需要有人买单的。所以这个“节省”其实和加税一样，只是一种利益再分配而已。

本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。

在健保改革的辩论中，两党分歧最大的就是所谓“公共选择”（Public Option），也就是建立一个政府主办的保险机构，与民营保险公司共存。支持者认为，此举能提供更多竞争，迫使民营保险公司诚实经营。反对者认为，这是欧洲式“社会主义医疗”的前奏，将导致政府的一统天下。现在众院通过的健保法案中包含了这个“公共选择”，预计将遭到共和党的强烈反对，而使得这个法案在参院遇到很大阻力。那么到底“公共选择”是什么，它又将对美国健保大环境带来什么影响呢？

在健保法案中，“公共选项”是指由卫生部（Health and Human Services）主办的一个保险计划。它在同样由卫生部主办的保险市场（Health Insurance Exchange）内与其他保险计划处于同等地位，作为用户的一个选择。联邦政府提供20亿美元的启动资金，由“公共选择”在十年内偿还。除此之外，这个计划靠收取保险费来支付涵盖的医疗开支和行政费用，自负盈亏。健保法案还特地明确规定，联邦政府不得再向“公共选项”注资，特别是当它资不抵债时。

那么“公共选择”与私营保险有什么不同呢？首先，它是不营利的。它的保费水平是根据实际花费水平来决定的，而不是像私营公司那样根据市场来决定。第二，它还具有推动保险方式改革的任务。法案规定，卫生部长得以“使用创新的付费机制和政策”，其目的是改进健保指标，减少不均等现象，提供有效和低价的服务，解决地区差异，预防和控制慢性病，提倡服务的整体性，质量和效率。它还可以调整投保人自付款的结构来鼓励有利于健康的服务（指医疗范围以外的？）。所以它除了是市场的成员外，还是政府推行健康政策的一个重要工具。

关于“公共选项”的争论，主要有下面几条。

“公共选项”是否有成本优势，而将打垮私人保险？在支出方面，“公共选项”也许可以减少向医院，医生和药厂的支付，就像Medicare所做的那样。我对Medicare的具体情况不是很了解，但“公共选项”的情况有所不同。首先，“公共选项”的规模至少在开始时很小（与其他私营保险相比），所以没有很多定价能力。而且医生，医院在现实上是不能不接受Medicare的，而“公共选项”则不是那样。另一部分支出就是管理费用。由于“公共选项”不用向股东分派红利，也不用给管理层支付高额薪水，可能也不需要做很多广告。这样私营公司就很难在管理费用上与其竞争。我觉得这种说法是站不住脚的。如果“公共选项”不付高薪就能雇到合格的管理人员，那私营公司为什么需要付高薪呢？大多数私营保险公司知名度也很高，“公共选项”在营销上并没有什么优势。

至于红利，从经济学上说，只有经营比别家好的公司才能获利，谁规定每家私营公司都要发放红利的呢？而且，除了“公共选项”外，健保法案还提供贷款和资助来帮助建立非营利的消费者保险合作社 (Consumer Operated and Oriented Plan, CO-OP)。这也打击了需要付红利的保险公司。所以不管有没有“公共选项”，保险公司不论如何经营都能发红利的日子都不会再有了。

“公共选项”是否会导致“社会主义医疗”，即政府的一统天下呢？目前的法案中，“公共选项”的经营方式还是和一般保险公司一样，并不是“社会主义医疗”。例如，医生不是受“公共选项”所雇。“公共选项”的确有推行政府政策和理念的职能。在它的经营范围以外，但这种推行也只能通过示范而不是强迫的方式。当然，有一种危险就是“公共选项”成为占统治地位的保险提供者。这时政府就可以“为所欲为”，包括实现“社会主义医疗”了。虽然如上所述“公共选项”并不必然会挤垮私营保险，我觉得如果法案能限制“公共选项”的最大规模，会更好一些。更简单的做法是让“公共选项”和私营公司一样，受到反垄断法的限制。限制规模的另一个作用，就是避免“公共选项”变得too big to fail，而在经营困难时政府不得不救助，象房利美那样。

另一个担心，就是“公共选项”会和Medicare一样对医生和医院压价，减少他们的收入。前面已说过，“公共选项”与Medicare情况不同，应该没有同样的定价能力。而且Medicare之所以能压价，是因为有其他病人存在，医院，医生可以从其他收费中弥补在Medicare病人身上的亏损。但“公共选项”出手压价的话，就会挤走所有私营保险，而必须独自面对医疗成本的现实。这时再要压价，就要面对医疗服务质量下降及其相关的政治，经济压力了。医院，医生，药厂的合理价格如何定，有很多因素决定。也许最后不会是目前的水平，但也会有个下限。而这个变化总是要发生的，因为社会负担不起目前医疗费用飞涨的局面。这个问题很大，我会另文专论。

所以，令人谈虎色变的“公共选项”实际上是一个很有限的东西。如果保险业是正常的市场，那么加进这个成员不会有很大影响。但如果市场是扭曲的话，多了一个不“同流合污”的参与者，至少会把这个扭曲凸显出来。所以我觉得，“公共选项”总的说来是利多弊少。它唯一的危险是背后的政府，其强大的实力和推行政策的动机令人担心。所以尽量在立法时对其加以限制，也是必要的。

其实，担心政府干预和“社会主义医疗”的人，倒是应该关注另一个政府实体，那就是“健保市场”（Health Insurance Exchange）。健保市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业缴纳的罚款和政府的财政拨款。为了这个市场的运行，这个法案对所有保险计划规定了必须涵盖的范围和投保者自付款等很多限制。基本上说，就是各家保险公司只能在保费和服务质量上竞争，而其他都如同是一个模子里刻出来的。当然，法案也提供了几种标准：基本（basic）计划，增强（enhanced）计划，优质（premium）计划和超优质(premium plus)计划。前三种的服务完全一样，只是自付款水平不同，只有最后一种才可以有额外的涵盖服务（如老年人护理）。健保法案还建立一个“健康选择署”（Health Choices Administration）来制定和更新详细的规定。该署由社会各方代表联合组成。它的建议由卫生部长决定取舍。这样，保险涵盖范围就不是由市场，而是由政府机构来决定了。

应该说，这种做法有它的必要性。健保市场的目的就是促进保险市场的竞争，让消费者有选择的余地。但保险这种产品太复杂，一般消费者很难做出正确的比较。这些硬性规定给消费者提供了方便。但是另一方面，这样的决策过程也有可能遏制医疗技术的发明和发展。一项新的技术要被接受，必须得到这个“健康选择署”的认可。而有些服务（如整容，近视眼矫正等）是否应该在保险范围，也由这一个机构来决定。事实上，保险的作用，涵盖范围和自付款的水平，仍然是经济学研究的对象，不能说已经有了“最好”的答案。所以健保法案这样的规定，实际上是政府越俎代疱，做了市场应该做的事。我认为更好的做法，是参照“工业标准”的实践，由业者自愿加入某些标准集团来实现服务标准化，更好地平衡标准化与创新之间的平衡。

总之，“公共选项”并非“社会主义医疗”的洪水猛兽。但是适当的立法限制是必要的，目的是不让它成为保险市场的垄断者。除此之外，关注政府干预的人更应该注意“健保市场”的运作和管理，因为那里的决策影响到所有的保险计划。

【注】法案还规定了“祖父条款”（Grandfather Clause）,让现有的雇主保险计划在一定条件下可以继续运作，不受“健保市场”新规定的影响。这算是兑现了奥巴马总统关于“你不需要改变目前的保险计划”的承诺。另一方面，其他的保险计划，即使在健保市场以外营销，也必须满足上面谈到的涵盖范围标准。但是这些健保市场以外的计划允许增加其他服务内容。

酝酿已久的健保法案，终于在上星期六（2009年11月7日）在众议院以220票比215票的微弱多数通过，编号为H.R.2962。这件事被媒体评价为奥巴马健保改革的一个重大胜利。那么这个法案究竟代表了怎样一个解决方案，对我们的影响又如何呢？对于这个长达2000页的法案，媒体上鲜见详细的介绍分析。以下的一系列文章，将从几个方面来分析和评论一下。

这篇文章将注重财务方面的分析：这个法案带来多少代价？如何支付这个代价？本文主要根据国会预算办公室（CBO）2009年11月4日发表的分析报告。以下金额数据均为预计未来十年的总数。

在未来10年中，H.R.3962法案将为联邦政府带来八千九百十亿（891B）美元的额外开支。其中主要是资助低收入者购买保险。这个法案也会为联邦政府带来一万零十亿（1001B）美元的额外收入，主要是降低了Medicare花费和增加税收。收支相抵，对联邦预算总的影响是减少了一千一百亿（110B）的赤字。这符合了奥巴马总统“不增加预算赤字”的承诺。

在增加的开支中，主要是给低收入居民提供的补助（Affordability Credit）五千七百四十亿（574B）美元，以及扩展现有的医疗协助（Medicaid）来涵盖所有低收入居民四千二百五十亿（425B）美元。这后一部分还包括一些Medicare福利的提升（减少和限制个人支付等）。增加开支的计算中已经减去了预计收到的坚持不买保险的个人和公司的罚款一千六百八十亿（168B）美元。

其中对低收入居民的补助将提供给收入超过贫困线4倍（约八万美元/年）以下的美国居民。但必须通过“保险交换”购买保险。如果雇主提供保险，就不能领取补助。

在增加的收入中，主要的是增加的税收五千七百亿（570B）美元和Medicare改变的节省四千二百五十亿（425B）美元。增加税收中，主要是对个人年收入超过50万美元或夫妻年收入超过100万美元以上的部分课以5.4%的“附加税”。这部分共有四千六百亿（460B）美元。另外还有一千亿（100B）美元的“其他税收”，可能主要是指对医疗器械2.5%的税收，延迟一些减免税项目以及对公司的加税和收费。

除了直接的开支（税收和开支削减）外，这个法案还给我们带来一些隐性的负担。例如，法案要求足够规模的雇主必须为职员提供保险。这其实是把部分“全民保险”的责任转嫁到公司头上了。这些公司增加的保险或罚款支出，最后还是要吸收进产品价格中由全社会承担。这个法案还对所有保险服务提出要求，如不得设福利总额的上限，对病人自付款有一定限制等。这势必增加保费，也是由国民直接承担。（法案中有“祖父条款”即新规定不影响现有的保险合同。这点以后还要详细讨论）。

关于Medicare开支的减少，各种报道都言之不详，不知道对病人和医院会有多大影响。如果因此影响了医疗质量，或促使医院医生对其他病人提高收费，那也等于是向社会转嫁了成本。这点以后也会专文讨论。

值得一提的是，这个法案中没有对“卡迪拉克”医疗保险（即价格和福利远高于平均水平）收税的做法。而目前参议院讨论的方案，则对超过一定价值的医疗保险收取保费40%的税。我认为，更合理的做法改变目前医疗保险保费可以免税的做法，制订一个免税的上限。以超高税率去惩罚自愿购买更好保险的公司或个人是没有道理的。

而增加税收的部分，是最令我担忧的。增税的大部分是落在“超富”人群身上。但对医疗器械的收税和其他公司税收，最终还是由消费者来承担。而给富人加的“附加税”，使得最高收入税率从原来的35%变到了39.5%，比布什减税以前还要高。而更严重的是，这是为了医疗保险而开设的“附加税”。而以后为了别的社会政策，还有可能开设别的“附加税”。这样政府的税收就可能无限制地膨胀了。

相信在本文读者中，收入高到要交“附加税”的大概不多。但不等于我们就不要关心这件事。要知道，我们中的很多人就收入水平而言虽然称不上“首富”，但在选民中也是“一小撮”。如果给富人加税来解决赤字问题成了政治上百益无害的灵丹妙药，那加到我们头上的日子也就不远了。我不是反对富人应该多交税的理念。但到底多交多少才合理，应该通过公开的政治运作来决定。对奥巴马总统来说，“给富人加税”不是权宜之计，而是他的一贯理念。那他就应该在政治辩论中说服公众，而不是用“健康保险”这样的议题来绑架“加税”这个争论。所以我们都要小心，不要像爱听好话的乌鸦那样被“崇高”的事业骗去了嘴中的奶酪。

“破釜沉舟”，说的是项羽率大军过河后，以自断后路来激励士气而打败秦军的故事。这应该是管理学中的一个成功范例。而从博弈学角度说，“破釜沉舟”与著名的“斗鸡博弈”类似：当对手知道你没有退路时，他自己后退来避免两败俱伤就成了最明智的选择。然而，现在“破釜沉舟”这个成语，往往讲的是自断后路对自己的激励效果。所以，“破釜沉舟”更是一种心理学现象。

从纯理性的角度来说，一个人面对的选项越多，就越有可能得到最优的解决方案。“破釜沉舟”实际就是自愿减少自己的选项，为什么反而是好事？换句话说，如果继续前进对自己有利的话，即使存在后退的可能我也不会后退。那为什么要预先排除这个可能呢？原因是：人在不同的情绪影响下，做决定的“逻辑”是不同的。在任务开始前，我们也许会认识到任务完成后的得益超过所付出的代价。但当我们正在付代价时，这个得益代价的比值在感受上就会不同了。所谓“自我控制”，对我们很多人来说只是一个传说。

为了证明这一点，心理学家做了这样的实验。他们让受试者（大学生）审读三篇文章找出语法和拼写错误。对A组，每个星期要交一篇文章。对B组，受试者可以自己选择在三个星期内的三个日期作为交货期限，但决定后就不能修改。对C组，三篇文章的交货期都在三个星期后的同一天。受试者按照工作的质量得到报酬，但错过交货期限要罚款。

那么B组的受试者应该怎样选择交货期呢？从计划上说，他们应该选择均匀间隔的交货期，来均匀分配工作量。但从博弈来说，他们应该吧交货期尽量推后，给自己更大的选择空间。理性的做法，应该是把三个交货期都定在三星期后，但自己私下计划好，把工作量均匀地分布到三星期中。但是，我们都知道“私下计划”是靠不住的，需要外加的约束。果然，B组的大部分人在“均匀分布”和“尽量推后”之间折中。当然，C组的人也完全可以有均匀分配工作量的“私下计划”。

那么，这三组拥有不同程度的选项空间，最后的结果如何呢？不论从工作质量，投入程度和准时交货来说，A组都是表现最好，C组最差，B组介于两者之间。而B组中选择均匀分配交货日期的人，表现与A组一样。这说明，人们在硬性的限制以外最优安排工作的能力是很有限的。而且有选择硬性期限的自由时，也不总是能作出最优的决定。另一个类似的实验是一门课的三篇论文作业，而且测试的对象是在职读书的成年专业人士。虽然这个任务对受试者来说更为重要，但结果除了没有人逾期外，和上面说的一样。而且B组里把期限定在最后的人，不但论文的质量最差，而且因为把工作量堆在期末，还影响到了另一篇期末论文的质量。所以，人需要外来约束这个观察是有普遍性的。

所以，我们需要外界的约束来帮助我们实现自我控制。而这个约束不一定非要涉及外人（如硬性交货日期）或外物（如破釜沉舟）。它可以是自己给自己订的规则。比如：在锻炼中间不要想是否今天时间特别紧张应该减少运动量，而是在锻炼开始前作出决定。有了这条规则，就不会因为锻炼时正常的疲劳感而半途而废了。

对于时间安排，大多数人都知道自己有拖延的弱点而需要外力约束。但是在其他方面，人们就不见得那么了解自己了。另一个心理学实验，是对受试者进行问卷调查，内容是他们对两性交往的态度。结果发现，在平常状态下和在性兴奋的状态下，同一个人的回答相差很大，后者更为开放，冒险。这说明，即使自认为控制力很强的人，去“玩火”也是危险的。另外，人的生理条件会影响决定过程，如肚子饿的时候去买菜，会把整星期的菜都买得太多。人对于近期和远期的付出也有不同的估量。比如一次借几本书（即不是马上就读）和借一本书（马上就读）比较，前一种情况下人们更会选择比较艰深的书。研究表明，人的生理状态和情绪对于决定过程有着重要影响。它会影响到我们对于信息的取舍和对于目标价值的权衡。所以，对自己的“理性”不要那么相信。确定了长远目标和计划以后，还是要采用一定的纪律和限制来保证自己不偏离轨道。

还有一个常见的成语，叫“将心比心”，也就是以设想自己在别人的处境，以此来了解别人的感受和体验。西方叫做“empathy”，是所谓人际关系技巧的核心内容之一。但是如果我们了解和预测自己都如此困难的话，如何真能做到“将心比心”？我们在抚慰别人的困扰时，常说“我了解你的感受”。这种支持和安慰的愿望很好，但真正的“了解”，是很难做到的。

最近我读了Elisabeth Edwards的书Resilience，谈她面对生活中挫折的感受，就深有体会。她谈到丈夫不忠时自己的感受。因为当时已患癌症，她就联想到自己身后的家庭可能远离自己的想象，而感到自己的整个存在受到了威胁。关于面对婚外情的感受，各种文艺作品和研究文章可说是汗牛充栋了吧。但如果不是同时身患绝症，谁会有她那样的想法？别人又怎样做到“将心比心”？她谈到早年丧子之痛时说道（大意）：“人们都劝我向前看。但我怎么向前看？一个失去一条腿的人怎样向前看？他的生活将永远改变了。他能做的不是忘掉这一切，而是在新的条件下过得最好。我的损失也是一样。”她还说道，她要做的不是从儿子的记忆中“解脱”，而是永远记得他，不让他在家庭生活中消失。这些感受，至少是我所想象不出的。

所以，“将心比心”不是一个愿望，而是一种努力。以谦卑的心态，通过倾听和交流真正去了解对方的感受，才能有资格说“了解你的感受”这样的话。而丰富自己的阅历，培养自己的同情心，也有助于提高在情感层次上沟通能力。

还有一句成语中国：知己知彼，百战不殆。通过这篇文章，我们能明白做到“知己知彼”是多么不容易了吧。

参考阅读：
Peters, E., Västfjäll , D., Gärling, T. and Slovic, P., “Affect and decision making: a “hot” topic”, J. Behav. Dec. Making, 19: 79-85 (2006), DOI: 10.1002/bdm.528
Ariely, D., Wertenbroch, K., “Procrastination, Deadlines, and Performance: Self-Control by Precommitment”, Psychological Science, Vol. 13, No. 3 (May, 2002), pp. 219-224, http://www.jstor.org/stable/40063710
Ariely, D. and Loewenstein, G., “The Heat of the Moment: The Effect of Sexual Arousal on Sexual Decision Making”, J. Behav. Dec. Making, 19: 87-98 (2006), DOI: 10.1002/bdm.501